201009301285829654_0-第14章
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人体疾病受体内外各种条件的影响，病机变化复杂多端。一般来说，疾病单纯者少，合并者多。举例言之，如半夏、生姜、甘草三泻心汤，黄连汤，干姜芩连人参汤，均寓有脾胃同治之法。“伤寒二三日，心下悸而烦者，小建中汤主之”（１０２条），是心脾同治之法。“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，……”（１００条），是肝脾同治之法。“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也；当温之，宜服四逆辈”（２７７条），治法寓有脾肾并治之义。推之太阳病外寒里饮，用小青龙汤，方中有细辛、干姜、五味子温中化饮，可以悟出脾肺同治之理。更有少阴病，水寒泛溢，“若咳者”，用真武汤加五味子、细辛、干姜，则是肾脾肺同治之法。凡此诸例，不仅限于伤寒，而杂病治法，亦可仿此类推也。
水、血、痰、食、气郁，为杂病中常见病种。水病机制，古人有其标在肺、其制在脾、其本在肾之说，实则三焦主通调水道，膀胱主调节水液，与水病关系密切。《伤寒论》中，如小青龙汤治外寒束表，水寒射肺而咳喘；五苓散治表邪入里，腑有蓄水；真武汤治少阴阳虚，寒水泛溢，此皆水病之荦荦大者。又如苓桂术甘汤治“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”（６７条）。“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”（３５６条）。二者病位同在中焦，用药略同。惟前者重在脾不健运，故主白术以健脾利水；后者心阳不宣，故与生姜以宣散水气。小柴胡或然证或咳，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，亦与水气变动不羁有关，说已详前。此外，“大病差后，从腰下有水气，牡蛎泽泻散主之”（３９５条），是水病实证治法，亦是通利二便之法。
痰者，淡也，是水气一类，与今以清稀者为饮、稠粘者为痰之说有异。伤寒注家以大结胸病为水热结实，小结胸病则是痰热相结。又桂枝救逆汤治亡阳惊狂，中用蜀漆，亦寓辛开涤痰之义。另外，十枣汤治悬饮，可与《金匮》互参。以上三者，一主清化，一主温化，一主攻逐，一般痰饮治法，，正可从此处而得到启发。
太阳蓄血三方，桃核承气汤治“其人如狂”，“少腹急结”（１０６条）；抵当汤治“脉微而沉，其人发狂，少腹硬满”（１２４条）疼痛；抵当丸治“少腹满”（１２６条）。仲景论蓄血，血瘀之轻重宛然，治法之缓急自殊，制剂之汤丸悉备。其成因或“以太阳随经瘀热在里故也”（１２４条），或“本有久瘀血”（２３７条），此虽指蓄血而言，其它如水气痰食等在热病过程中所形成之原因，亦可由此一隅三反。
阳明承气三方，调胃承气汤治腑热燥实，为和下之剂；小承气汤为轻下之剂，治腹胀满，大便硬；大承气汤为峻下之剂，治痞满燥实坚俱备之证，取其泻下燥屎。所谓燥屎，即阳明燥热与有形宿食相结。其形成原因，仲景谓“本有宿食故也”（２４１条）。然在外感热病过程中，食物不节，亦能导致食物停滞。如“大病差后，劳复者，枳实栀子汤主之”。“若有宿食也，加大黄。
……”（３９３条）。“若下利谵语者，有燥屎者，宜小承气汤”（３７４条）。何也？因下利热结旁流，虽重在热结，但因邪热尚有出路，故不宜下，只取轻下。又“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞第三卷１９２硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”（１５７条），则是脾胃不和水食停滞之证，用辛开苦降散痞解结之法，当是虚证夹食之治法，与宿食用下法者不同。
“少阴病，四逆，……四逆散主之”（３１８条）。此条叙证不详，以方测证，当是肝郁气结，致使阴阳气不相顺接而为厥。载于少阴篇，是与阳衰阴盛之厥冷四逆，作出比较鉴别。然从气病广义言之，人体营卫流行，气血充注，环周不休，而无一息之停。若一气偶愆，即可着而为病。
故仲景论气郁，并非只此一端。如麻杏石甘汤轻宣肺气，三承气汤通下腑气，大、小柴胡汤之舒胆气利枢机等等，皆可谓从气郁证治着手。以上所述，可见仲景伤寒杂病合论之旨。
２从《金匮》中探索灵活运用伤寒方之法则《伤寒论》与《金匮要略》两书，有证候相同而用同一治法与方药，如下利、呕逆、黄疸等条文，两书互见而不嫌其复。惟是《金匮要略》一书，重点在阐述杂病之机理及其治疗大法。然所用伤寒方，六经俱备。由此而推衍伤寒方能治杂病之理及治疗法则，殊有必要。例如“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”（《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》）。所谓溢饮，当如《金匮》所云，自有“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”之典型症状，而无头痛恶寒发热之表证。考《金匮》又治“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之”。大青龙方，即麻黄汤倍麻黄加石膏、姜、枣，石膏之用，当为烦躁而设。故小青龙加石膏汤治“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”（《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》），其证亦有烦躁，其方加用石膏，用意可知。故小青龙以无汗而咳喘为主证，大青龙以不汗出而烦躁为主证；或属伤寒，或属溢饮，皆当有此共同症状也。
五苓散本治太阳蓄水证，《伤寒论》谓“有表里证”（７４条）。表证，是指中风恶风发热汗出脉浮；里证，当针对小便不利，少腹里急，烦渴等而言。但《金匮》“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也”（《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》），亦主用五苓散，何也？盖此与苓桂术甘证“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”（６７条）类似。但彼病位在心下，重在中焦脾虚而不能转输精微；此则病位在脐下，病由下焦蓄水，阳气不能宣化水气，故虽无太阳表证，亦用五苓散以通阳导下化气行水也。
白虎汤本治阳明气分热证，当如大论所云，自有身大热，汗自出，不恶寒，反恶热，烦渴，脉洪大等脉证，然《金匮》“太阳中热者，是也，汗出恶寒身热而渴，白虎加人参汤主之”（《痉湿病脉证治第二》）。证见恶寒，亦用白虎，此何以故？盖暑热伤气，故古人有夏暑发自阳明之喻。
气热炎炎，汗出肌疏，故身恶寒与太阳表证不同；当据汗出身热烦渴等主证，直用白虎汤清阳明气分大热，加人参以益元气，生津液。又如《金匮》“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”（《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》），此是三消中上消证。由于肺胃热盛，气津耗竭，虽无身热汗出，亦可用白虎加人参汤以清热益气生津。
大承气汤为枳、朴、硝、黄四味，是峻下之剂，主治阳明腑实重证，症状有潮热，谵语，手足然汗出，腹胀满疼痛，大便不通，舌苔黄，脉沉实等，多由阳明邪热与宿食搏结而成，名曰燥屎。
然《金匮》“人病有宿食者，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之”（《腹满寒疝宿食病脉证治第十》），是纯属宿食，未成燥屎，当无潮热谵语汗出等证。惟仲景施用攻下之法，一般采取审慎态度，故有欲用大承气先与小承气之试法。今因宿食久结于里，自非通下之剂，莫能缓解。既用大承气，自有可攻之证存在，故又曰：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤”。小承气汤为枳、朴、大黄三味，是轻下之剂。主证有潮第三卷１９３热、谵语、汗出、腹胀满、大便硬等。然《金匮》“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。此方药味与小承气同，但主证重在腹满疼痛，大便不通，而无潮热谵语，故治法以破气导滞为主，故而枳、朴药量特重，是虽同样三味药，而主次分明，用药与证候悉悉相合，可悟经方加减变化之妙。
大柴胡汤为少阳病主方之一，适用于少阳里实之证。故“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”（１３６条）及“呕不止，心下急，郁郁微烦”（１０３条），“伤寒发热汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”（１６５条）。然而《金匮》治“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”（《腹满寒疝宿食病脉证治第十》）。此证当是少阳枢机不利，胆逆犯胃，故病位不在中焦而在上焦，满实不在腹部而在心下，与承气适用于腹满痛者有异。与大柴胡汤（《黄疸病脉证并治第十五》），自是胆气横逆，乘于脾为腹痛，逆于胃则为呕，胆汁不循常道，溢于周身，因而身、目、小便俱黄。治法或和解与通下并用，如大柴胡汤；或于和解中兼和营止痛之法，如小柴胡汤去黄芩加芍药。然从临床实际情况分析，此证当属阳黄，黄芩可以不去。
理中汤一名人参汤，是太阴脏寒证主方。考太阴主证为“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”（２７３条）。若《金匮》“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，……人参汤亦主之”（《胸痹心痛短气病脉证治第九》），当是胸中阳虚，痰饮与留气痹结于胸，而为胸痹，与胸痹实证治法，自有不同。按此证用温中法，当与大论“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”（３９７条）的证治相参。
《金匮》云：“水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水虚胀者为气。水，发其汗即已。
脉沉者，宜麻黄附子汤”（《水气病脉证并治第十四》）。麻附甘草汤本治少阴病二三日，无下利厥逆等里证，有反发热、无汗、脉沉表证。此用以治水病，当无发热表证。然阳气衰疲，水寒不化，浸渍于表，而为肤肿。故用此温阳解表一法，温阳使浊阴痹者能通；解表则水邪自有出路，而能向外宣透而解。证候不同，病机略同，故治法可以互通。李氏治水气为病，如寒用真武方，热用猪苓汤，皆从“属少阴”一语悟出，是又不仅一麻黄附子汤可治水病而已。
《伤寒论》吴茱萸汤证三条：一载于阳明篇，“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之”（２４３条）；一见于少阴篇，“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”（３０９条）；一见于厥阴篇，“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”（３７８条）。后一条又见于《金匮》。吴茱萸为暖肝和胃降逆止呕要药，注家均以此为厥阴寒证主方。但《金匮》又治“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”（《呕吐哕下利病脉证治第十七》）。病机同为中寒气逆，虽副证不必悉同，而主证都有呕吐，则又四者所共同也。
此外，桂枝汤治太阳中风，为祛风解肌之剂，自是外证得之，用以解肌和营卫。但《金匮》用于妊娠，则是内证得之，取其化气调阴阳。又如“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”（《腹满寒疝宿食病脉证治第十》）。取朴、枳、大黄攻下里实；桂、甘、姜、枣以解肌宣表，是合汗下两法而为一方矣。更有奇者，如“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”（《水气病脉证治第十四》）。纯用辛甘温热之剂，以�
