临证指南医案-第14章
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江 诊脉数。涕有血。嗽痰。冷热外因动肺。缘素患肝痹。左胁不耐卧着。恐阳升血溢。微用苦辛
泄降。不宜通剂。
黑山栀 桑叶 花粉 知母 栝蒌皮 降香
沈 左胁岑胀。攻触作楚。咳痰带血。无非络中不得宁静。姑进降气通络方。
降香汁 苏子 苡仁 茯苓 橘红 钩藤 白蒺 韭白汁
又 脉右长。呛血。仍宜降气。
苏子 苡仁 茯苓 山栀 丹皮 钩藤 郁金
金（二九）饥饱劳力。气逆血瘀。胸痛频吐。此液耗阳升。上逆不已。血无止期。先宜降气通调。莫与腻塞。
苏子 降香 桃仁 丹参 韭白汁 山栀 茯苓
某（四一）脉弦。失血。胁痛气逆。
枇杷叶（三钱） 冬瓜子（三钱） 苏子（一钱） 苡仁（三钱） 炒丹皮（一钱） 桃仁（三钱） 降香汁（八
分） 牛膝炭（一钱半）
方（四二）忧思怫郁。五志气火内燔。加以烟辛泄肺。酒热戕胃。精华营液。为热蒸化败浊。经云。阳络
伤则血外溢。盖胃络受伤。阳明气血颇富。犹勉强延磨岁月。至于阳明脉络日衰。斯背先
发冷。右胁酸疼。而咳吐不已。胃土愈惫。肝木益横。厥阳愈逆。秽浊气味。无有非自下泛上。大
凡左升属肝。右降属肺。由中焦胃土既困。致有升无降。壅阻交迫。何以着左卧眠。遏其升逆
之威。且烦蒸热灼。并无口渴饮水之状。病情全在血络。清热滋阴之治。力量不能入络。兹定
清养胃阴为主。另进通络之义。肝胆厥阳少和。冀其涎少胁通。积久沉 。调之非易。
桑叶 丹皮 苡仁 苏子 钩藤 郁金 降香 桃仁
又 桑叶 枇杷叶 苡仁 大沙参 苏子 茯苓 郁金 降香
又 早服琼玉膏。
胡（六七）有年冬藏失司。似乎外感热炽。辛散苦寒。是有余实症治法。自春入夏。大气开泄。日见恹
恹衰倦。呼吸喉息有声。胁肋窒板欲痛。咯呛紫血。络脉不和。议以辛补通调。不致寒凝燥结。
冀免关格上下交阻之累。
柏子仁 细生地 当归须 桃仁 降香 茯神
石（三四）先有骨痛鼓栗。每至旬日。必吐血碗许。自冬入夏皆然。近仅可仰卧。着右则咳逆不已。据
说因怒劳致病。都是阳气过动。而消渴舌翳。仍纳谷如昔。姑以两和厥阴阳明之阳。非徒泛泛见血见嗽为治。（怒劳血痹）
石膏 熟地 麦冬 知母 牛膝
又 石膏 生地 知母 丹皮 大黄 桃仁 牛膝
蒋（六二）宿伤。怒劳动肝。血溢紫块。先以降气导血。
苏子 降香末 桃仁 黑山栀 金斛 制大黄
又 天地杞圆加枣仁茯神。
某 形盛脉弦。目 黄。咳痰粘浊。呕血。此胃有湿热胶痰。因怒劳动肝。故左胁中痛。血逆而上。
非虚损也。当薄味静调。戒嗔怒。百日可却。
苏子 降香 广皮白 生姜 桃仁 郁金 金斛 六服后。接服海粉丸半斤。
某 向有背痛。尚在劳力。气逆咳血。乃劳伤病也。（劳力伤）归建中去姜加茯苓。
某（二八）努力伤络。失血面黄。口中味甜。脘中烦闷冲气。病在肝胃。勿以失血。治以滋腻。
旋复花 代赭石 半夏 淡干姜 块茯苓 南枣肉
吕（二九）脉数上出。右胁上疼。则痰血上溢。必因嗔怒努力劳烦。致络中气阻所致。宜安闲静摄。戒
怒慎劳。一岁之中。不致举发。可云病去。
降香末（八分冲） 炒焦桃仁（三钱） 丹皮（一钱） 野郁金（一钱） 茯苓（三钱） 黑山栀（一钱） 丹参
（一钱） 橘红（一钱）
吴（氏）气塞失血。咳嗽心热。至暮寒热。不思纳谷。此悒郁内损。二阳病发心脾。若不情怀开爽。服
药无益。（郁）
阿胶 麦冬 茯神 白芍 北沙参 女贞子
李（氏）情志久郁。气逆痰喘。入夏咳血。都因五志阳升。况脘有聚气。二年寡居。隐曲不伸。论理治
在肝脾。然非药饵奏功。
降香末 枇杷叶 苏子 郁金 栝蒌皮 黑栀皮 茯苓 苡仁
吴（氏）郁损。咳血频发。当交节气逆。呕吐肢冷厥逆。所现俱是虚劳末路。岂是佳景。勉拟方。
生白芍 乌梅 炙草 炒麦冬 茯神 橘红
张（氏）失血。口碎舌泡。乃情怀郁勃内因。营卫不和。寒热再炽。病郁延久为劳。所喜经水尚至。议
手厥阴血分主治。
犀角 金银花 鲜生地 玄参 连翘心 郁金
失血一症。名目不一。兹就上行而吐者言之。三因之来路宜详也。若夫外因起见。阳邪为
多。盖犯是症者。阴分先虚。易受天之风热燥火也。至阴邪为患。不过其中之一二耳。其治
法总以手三阴为要领。究其病在心营肺卫如何。若夫内因起见。不出乎嗔怒郁勃之激
伤肝脏。劳形苦志而耗损心脾。及恣情纵欲以贼肾脏之真阴真阳也。又当以足三阴为
要领。再审其乘侮制化如何。若夫不内不外因者。为饮食之偏好。努力及坠堕之伤。治
分脏腑经络之异。要知外因而起者。必有感候为先。里因而起者。必有内症可据。此三因
根蒂用药。切勿混乱。大凡理肺卫者。用甘凉肃降。如沙参麦冬桑叶花粉玉竹川斛等类。
治心营者。以轻清滋养。如生地玄参丹参连翘竹叶骨皮等类。以此两法为宗。随其时令
而加减。若风淫津涸。加以甘寒。如芦根蔗汁薄荷羚羊之品。若温淫火壮。参入苦寒。如山
栀黄芩杏仁石膏之品。若暑逼气分。佐滑石鲜荷之开解。在营与银花犀角之清芳。秋令
选纯甘以清燥。冬时益清补以助藏。凡此为外因之大略。所云阴邪为患者。难以并言也。
旧有麻黄人参芍药汤。先生有桂枝加减法。至于内因伤损。其法更繁。若嗔怒而动及肝
阳。血随气逆者。用缪氏气为血帅法。如苏子郁金桑叶丹皮降香川贝之类也。若郁勃日
久而伤及肝阴。木火内燃阳络者。用柔肝育阴法。如阿胶鸡黄生地麦冬白芍甘草之类
也。若劳烦不息。而偏损心脾。气不摄血者。用甘温培固法。如保元汤归脾汤之类也。若纵
欲而竭其肾真。或阳亢阴胜。或阴伤阳越者。有从阴从阳法。如青铅六味。肉桂七味。并加
童便之类也。若精竭海空。气泛血涌者。先生用急固真元。大补精血法。如人参枸杞五味
熟地河车紫石英之类也。凡此为内因之大略。至于不内不外因。亦非一种。如案中所谓
烟辛泄肺。酒热戕胃之类。皆能助火动血。有治上治中之法。如苇茎汤。甘露饮。茅根藕汁
等剂。在人认定而用之可也。坠堕之伤。由血瘀而泛。大抵先宜导下。后宜通补。若努力为
患。属劳伤之根。阳动则络松血溢。法与虚损有间。滋阴补气。最忌凝涩。如当归建中汤。旋
复花汤。虎潜丸。金刚四斤丸。取其有循经入络之能也。凡此为不内外因之大略。但血之
主司者。如心肝脾三脏。血之所生化者。莫如阳明胃腑。可见胃为血症之要道。若胃有不
和。当先治胃也。仁斋直指云。一切血症。经久不愈。每每以胃药收功。想大黄黄连泻心汤。
犀角地黄汤。理中汤。异功散。虽补泻寒温不同。确不离此旨。所以先生发明治胃方法独
多。有薄味调养胃阴者。如金匮麦冬汤。及沙参扁豆茯神石斛之类。有甘温创建中阳者。
如人参建中汤。及四君子加减之类。有滋阴而不碍胃。甘守津还者。如复脉汤加减之类。
其余如补土生金法。镇肝益胃法。补脾疏胃法。宁神理胃法。肾胃相关法。无分症之前后。
一遇胃不加餐。不饥难运诸候。每从此义见长。源源生化不息。何患乎病之不易医也。（邵新甫）
徐评 此老治血症。其议论大端不信于古。而用药全然不知。此等医案。贻误后人。不可纪极。
无容不辩。其大犯在用麦冬五味玉竹沙参。夫麦冬乃补肺之重剂。肺气虚极。气不能续。则
用之以补肺气。然仲景往往与半夏同用。如麦门冬汤竹叶石膏是也。盖防其窒腻耳。若吐血
咳嗽。乃肺家痰火盘踞之病。岂宜峻补。从此无愈日矣。至五味之酸。一味收敛。仲景用之以治
上气咳逆肺脉不合之症。然必与干姜同用。以辛散寒邪。从无独用者。今吐血之嗽。火邪入肺。
痰凝血涌。惟恐其不散不降。乃反欲其痰火收住肺中。不放一毫出路。是何法也。其沙参玉竹
之补肺。大略相近。呜呼。此又不明后世永无吐血不死之人矣。举世尽然。今为尤甚。伤哉。 古
时虚劳与吐血。确是二病。虚劳是虚寒症。以温补为主。吐血之症不一。大概属阴虚火旺者为
多。此老颇得言之凿凿。但有时仍以建中汤为治。则又误以仲景虚劳治法。混入吐血门中。终
是胸无定见也。五十年吐血者极少。诸前辈无不以服补肺药为戒。所以死者绝少。目今吐血
者十人而五。不服药者无不生。服麦冬五味者无不死。此虽时令使然。而药误亦不少也。可不
畏哉。 医案亦多重复可删。大半十同八九。令阅者厌烦。编书无识可笑。
卷二
失音
属性：吴（三六）外冷内热。久逼失音。用两解法。（寒热客邪迫肺）麻杏甘膏汤
宋（三十）先失音。继喉痹。是气分窒塞。微寒而热。水饮呛出。咯痰随出随阻。此仍在上痹。舌黄口渴。
议与苦辛寒方。
射干 麻黄 杏仁 生甘草 石膏 苡仁
陆（二二）秋凉燥气咳嗽。初病皮毛凛凛。冬月失音。至夏未愈。而纳食颇安。想屡经暴冷暴暖之伤。
未必是二气之馁。仿金实无声议治。
麻黄 杏仁 生甘草 石膏 射干 苡仁
又 芦根汁 杏仁汁 莱菔汁 鲜竹沥 熬膏。
范（三一）气燥。喉痹失音。少阳木火犯上。（胆火烁喉）
生鸡子白 冬桑叶 丹皮 麦冬 生白扁豆壳
某 喉干失音。一月未复。津液不上供。肺失清肃。右寸脉浮大。（气分燥津液亏）
枇杷叶（一钱半） 马兜铃（八分） 地骨皮（一钱） 桑皮（八分） 麦冬（一钱） 生甘草（三分） 桔梗（六
分） 白粳米（二钱）
某 血后音哑。便溏。（失血津液亏）
生扁豆 炒白芍 炙草 川斛 山药 米糖 大枣
何 劳损。气喘失音。全属下元无力。真气不得上注。纷纷清热治肺。致食减便溏。改投热药。又
是劫液。宜乎喉痛神疲矣。用补足三阴方法。（阴虚）
熟地 五味 炒山药 茯苓 芡实 建莲肉
孙（二一）久咳。失音喉痹。
陈阿胶（同煎二钱） 生鸡子黄（同煎一枚） 炒麦冬（一钱半） 川斛（三钱） 甜北沙参（一钱半） 炒生地
（二钱） 生甘草（三分） 茯神（一钱半）
夫宫商角征羽。歌哭呼笑呻。此五脏所属之音声也。原其发声之本在于肾。其标则在乎
肺。病有虚实。由咳嗽而起者居多。或肺有燥火。外感寒邪。火气郁遏而喑者。有肺金燥甚。
木火上炎。咽干喉痹而喑者。有风热痰涎。壅遏肺窍而喑者。有嗔怒叫号。致伤会厌者。亦
有龙相之火上炎。凌烁肺金。久咳不已而喑者。有内夺而厥。则为喑俳。此肾虚也。是即暴
中之不能言者也。先生有金空则鸣。金实则无声。金破碎亦无声。此三言足以该之矣。有
邪者。是肺家实也。无邪者。是久咳损肺。破碎无声也。其治法有寒者散寒。有火者清火。有
风痰则祛风豁痰。若龙相上炎烁肺者。宜金水同治。若暴中之喑。全属少阴之虚。宜峻补
肝肾。或稍兼痰火而治之。其用药总宜甘润。而不宜苦燥。斯得之矣。（华岫云）
徐评 久嗽失音。必由药误。麦冬五味。此失音之灵丹也。服之久。无不失音者。若全失。即使其
人力如虎。而走如马。半年之后。无有不死�
