临证指南医案-第58章

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又　照前方去白芍泽兰加桃仁桑枝　
又　肝胃络虚。心嘈如饥。左胁痛便燥少血。　
生地　天冬　枸杞　桂圆　桃仁　柏仁　
熬膏。加阿胶收。　
程　胁下痛犯中焦。初起上吐下泻。春深寒热不止。病在少阳之络。（胆络血滞）　
青蒿根　归须　泽兰　丹皮　红花　郁金　
胡（三四）　诊脉右弦。左小弱涩。病起积劳伤阳。操持索思。五志皆逆。而肝为将军之官。谋虑出焉。故　
先胁痛。晡暮阳不用事。其病渐剧。是内伤症。乃本气不足。日饵辛燥。气泄血耗。六味滋柔腻　
药。原非止痛之方。不过矫前药之谬而已。内经肝病三法。治虚亦主甘缓。盖病既久。必及阳　
明胃络。渐归及右。肝胃同病。人卧魂藏于肝。梦寐纷纭。伤及无形矣。议用甘药。少佐摄镇。（肝肾皆虚）　
人参　枣仁　茯神　炙草　柏子仁　当归　龙骨　金箔　
桂圆肉煮浓汁。捣丸。　
胁痛一症。多属少阳厥阴。伤寒胁痛。皆在少阳胆经。以胁居少阳之部。杂症胁痛。皆属厥　
阴肝经。以肝脉布于胁肋。故仲景旋复花汤。河间金铃子散。及先生辛温通络。甘缓理虚。　
温柔通补。辛泄宣瘀等法。皆治肝着胁痛之剂。可谓曲尽病情。诸法毕备矣。然其症有虚　
有实。有寒有热。不可概论。苟能因此扩充。再加详审。则临症自有据矣。（邹时乘）　
徐评　案中用药。颇能变通。心思有不可及处。惟用补之处。未免太重耳。　

卷八
腹痛
属性：裴（氏）　脉数。按之涩。腹痛呕吐。恐痧秽格拒。宜宣通气分。（上中二焦气阻）　
白蔻仁　桔梗　黑山栀　香豉　半夏　广皮白　
某（四十）　腰痛腹痛。得冷愈甚。（阳气不通）　
桂枝木　茯苓　蕲艾　生香附　青皮　炒小茴　
吴（五三）　当脐微痛。手按则止。此络空冷乘。阳气久虚之质。自述戒酒谷增。不可因痛。再以破泄真　
气。　
茯苓　生姜（煨）　熟术　肉桂　
俞（十九）　腹痛六七年。每发必周身寒凛。吐涎沫而痛止。此诸气郁痹。得涌则宣之象。法当升　
阳散郁。（郁伤脾阳）　
半夏　草果　金铃子　延胡　浓朴　生姜　苏梗　
程　秽浊阻遏中焦。气机不宣。腹痛脘痹。当用芳香逐秽。兼以疏泄。（秽浊阻气）　
藿香　浓朴　杏仁　莱菔子　半夏　广皮白　
郑　脉沉微。腹痛欲大便。阴浊内凝。乃阳气积衰。通阳必以辛热。（阴浊内阻腑阳不通）　
生白术　吴萸　良姜　川熟附　茯苓　小茴　
某　腑阳不通。腹痛。用禹余粮丸。暖下通消。二便通。胀缓。腹仄。此无形之气未振。宜疏补醒中。　
生白术　浓朴　广皮　半夏　茯苓　生益智　姜汁　
某　气结。腹痛食少。寒热。（肝气郁）　逍遥散去术加郁金香附。　
某（氏）　肝郁。腹痛有形。经不调。（肝郁血滞）　
香附　川芎　当归　肉桂　五灵脂　木香　
吴萸　炒白芍　
毕　小便自利。大便黑色。当脐腹痛。十五年渐发日甚。脉来沉而结涩。此郁勃伤及肝脾之络。　
致血败瘀留。劳役动怒。宿　乃发。目今冬深闭藏。忌用攻下。议以辛通润血。所谓通则不痛　
矣。（郁伤肝脾络血凝瘀）　
桃仁　桂枝木　穿山甲　老韭白　煎送阿魏丸一钱。　
徐（四十）　疹发五六年。形体畏寒。病发身不大热。每大便。腹痛里急。此皆气血凝滞。当以郁病推求。　
当归　酒制大黄　枳实　桂枝　炙草　白芍　
某　劳力伤气。浮肿。食入腹痛。姑用戊己调中。（劳伤中阳）　
白芍（二钱）　炙草（五分）　当归（炒焦一钱半）　生益智（七分研）　广皮（一钱）　煨姜（一钱）　
枣肉（三钱）　河水煎。　
袁（四五）　当脐腹痛。发于冬季。春深渐愈。病发嗳气。过饥劳动亦发。宜温通营分主治。（营分虚寒）　
当归　炙草　肉桂　茯苓　炮姜　南枣　
华　腹痛三年。时发时止。面色明亮。是饮邪。亦酒湿酿成。因怒左胁有形。痛绕腹中。及胸背诸　
俞。乃络空。饮气逆攻入络。食辛热痛止复痛。盖怒则郁折肝用。惟气辛辣可解。论药必首推气味。（郁怒饮气入络）　
粗桂枝木（一钱）　天南星（姜汁浸炮黑一钱半）　生左牡蛎（五钱打碎）　真橘核（炒香打一钱半）　
川楝子肉（一钱）　李根东行皮（一钱）　
某　长夏腹胀减食。微痛。是暑伤在气分。东垣每调和脾胃。疏泄肝木。最属近理。若守中之补。　
及腻滞血药皆左。（暑伤中气）　
人参　广皮　白芍　茯苓　谷芽　生益智仁　
腹处乎中。痛因非一。须知其无形及有形之为患。而主治之机宜。已先得其要矣。所谓无　
形为患者。如寒凝火郁。气阻营虚。及夏秋暑湿痧秽之类是也。所谓有形为患者。如蓄血　
食滞　瘕蛔蛲内疝。及平素偏好成积之类是也。审其痛势之高下。辨其色脉之衰旺。细　
究其因确从何起。大都在脏者以肝脾肾为主。在腑者以肠胃为先。夫脏有贼克之情。　
非比腑病而以通为用也。此通字。勿执攻下之谓。古之建中汤。理中汤。三物浓朴汤。及浓　
朴温中汤。各具至理。考先生用古。若通阳而泄浊者。如吴茱萸汤。及四逆汤法。清火而泄　
郁者。如左金丸。及金铃散法。开通气分者。如四七汤及五磨饮法。宣攻营络者。如穿山甲　
桃仁归须韭根之剂。及下瘀血汤法。缓而和者。如芍甘汤加减。及甘麦大枣汤法。柔而通　
者。如苁蓉柏子肉桂当归之剂。及复脉加减法。至于食滞消之。蝤扰安之。　瘕理之。内疝　
平之。痧秽之候。以芳香解之。偏积之类。究其原而治之。是皆先生化裁之法也。若夫疡科　
内痈。妇科四症。兼患是病者。更于各门兼参其法而用之。则无遗蕴矣。（邵新甫）　
徐评　腹痛久者必有积滞。必用消积丸药以渐除之。煎方恐不足以愈久病也。案中用丸散。　
绝妙。　

卷八
肩臂背痛
属性：徐　迩日天令骤冷。诊左脉忽现芤涩。痛时筋挛。绕掣耳后。此营虚脉络失养。风动筋急。前法　
清络。凉剂不应。营虚不受辛寒。仿东垣舒筋汤意。（痛绕耳后）　
当归　生黄　片姜黄　桂枝　防风　生于术　煎药化活络丹一丸。　
某　劳倦。肩臂疼。（肩臂痛）　
川桂枝木　木防己　五加皮　茯苓　生苡仁　炒白蒺　
涂（六二）　痛起肩胛。渐入环跳髀膝。是为络虚。　
黄　（五钱）　于术（三钱）　当归（三钱）　茯苓（二钱）　防己（八分）　防风根（五分）　
羌活（五分）　
又　照前方去防风羌活加杞子沙苑。　
邹　五旬又四。阳明脉衰。肩胛筋缓。不举而痛。治当通补脉络。莫进攻风。　
生黄　于术　当归　防风根　姜黄　桑枝　
王（四二）　阳明气衰。厥阴风动头眩目昏。右肩痛麻。胁下有聚气。足厥阴主治。　
枸杞子（四两）　归身（三两）　羚羊角（生研二两）　制白蒺（去刺三两）　嫩黄　皮（四两）　
胡天麻（二两煨）　
菊花二两熬汁桑枝四两熬汁丸。　
徐（五二）　左指胀痛引肩。男子血虚风动。病在肝。形脉不足。以柔药温养。　
制首乌　枸杞子　归身　三角胡麻　菊花炭　柏子仁　刺蒺藜　桑枝膏丸。　
俞（妪）　高年阳明气乏。肩胛痛难屈伸。法当理卫阳通补。　
黄　桂枝　归身　片姜黄　海桐皮　夏枯草　
孙（二四）　肾气攻背项强。溺频且多。督脉不摄。腰重头疼。难以转侧。先与通阳。宗许学士法。（背痛）　
川椒（炒出汗三分）　川桂枝（一钱）　川附子（一钱）　茯苓（一钱半）　生白术（一钱）　
生远志（一钱）　
凡冲气攻痛。从背而上者。系督脉主病。治在少阴。从腹而上者。治在厥阴。系冲任主病。或　
填补阳明。此治病之宗旨也。　
汪（十二）　肝浊逆攻。痛至背。　
淡干姜（八分）　炒黑川椒（三分）　炒焦乌梅肉（五分）　小川连（三分）　川桂枝木（五分）　
北细辛（二分）　黄柏（五分）　川楝子肉（一钱）　生白芍（二钱）　
陈（氏）　内经论诸痛皆寒。时当冬腊。口鼻吸受寒冷。阻气隧之流行。痛自胸引及背。甚则手足厥　
冷。只宜两通气血主治。　
川楝子　延胡　生香附　橘红　吴萸　乌药　红花　
沈（氏）　脉芤汗出失血。背痛。此为络虚。　
人参　炒归身　枣仁　炒白芍　炙草　茯神　
庄（三四）　督虚背疼。脊高突。　
生毛鹿角（切片三钱）　鹿角霜（一钱半）　杞子（三钱）　归身（一钱）　生杜仲（一钱半）　
沙苑（一钱）　茯苓（一钱半）　青盐（调入三分）　
张（三八）　督虚背痛。遗泄。　
生毛鹿角　鹿角霜　生菟丝子　生杜仲　沙苑子　白龙骨　
茯苓　当归　
肺朝百脉。肺病则不能管摄一身。故肺俞为病。即肩背作痛。又背为阳明之府。阳明有　
亏。不能束筋骨。利机关。即肩垂背曲。至于臂。经络交会不一。而阳明为十二经络之长。臂　
痛亦当责之阳明。但痛有内外两因。虚实迥。异治分气血二致。通补攸殊。如营虚脉络失　
养。风动筋急者。不受辛寒。当仿东垣舒筋汤之意。佐以活络丹。劳倦伤阳。脉络凝塞。肩臂　
作痛者。以辛甘为君。佐以循经入络之品。阳明气衰。厥阴风动。右肩痛麻者。用枸杞归身　
黄羚羊桑枝膏。为阳明厥阴营气两虚主治。血虚风动者。因阳明络虚。受肝脏风阳之　
扰。用首乌枸杞归身胡麻柏子仁刺蒺藜药等味。以柔甘为温养。失血背痛者。其虚亦在阳　
明之络。用人参归身枣仁白芍炙草茯神。以填补阳明。若肾气上逆。则督虚为主病。宜用　
奇经之药以峻补真阳。至于口鼻吸受寒冷。阻郁气隧。痛自胸引及背者。宗内经诸痛　
皆寒之义。以温药两通气血。更有古法。如防风汤散肺俞之风。指迷丸治痰流臂痛。控涎　
丹治流痹牵引。此皆从实症而治。所谓通则不痛也。医者不拘守一法。洞悉病源。运巧思　
以制方。而技于是进。（龚商年）　
徐评　痛定于肩背。此着痹之类。必用外治之药。以攻之提之。煎药不能取效也。　

卷八
腰腿足痛
属性：曹（三九）　湿郁。少腹痛引腰。右脚酸。（腰痛）　
木防己　晚蚕砂　飞滑石　茯苓皮　杏仁　浓朴　草果　萆　
俞（五五）　劳倦挟湿。腰疼。　
川桂枝尖　木防己　生苡仁　茯苓皮　晚蚕砂　萆　
何（四七）　腰痛。环跳穴痛痹。　
沙苑　桂枝木　小茴　茯苓　桑寄生　炒杞子　
翁（三五）　正努力伤腰疼。　
生杜仲　当归　五加皮　炒牛膝　枸杞子　茯苓　青盐　生羊腰子　
吴（氏）　脉虚身热。腰髀皆痛。少腹有形攻触。脏阴奇脉交伤。不可作外感治。　
当归　炒白芍　桂枝　茯苓　炙草　煨姜　
大枣　
汪（二三）　脉涩。腰髀环跳悉痛。烦劳即发。下焦空虚。脉络不宣。所谓络虚则痛是也。　
归身　桂枝木　生杜仲　木防己　沙苑　牛膝　萆　小茴　
某　便溏腰痛无力。术菟丸方。　
朱　脉细色夺。肝肾虚。腰痛。是络病治法。　
生羊内肾　当归　枸杞子　小茴　紫衣胡桃　茯神　
汪（妪）　老年腰膝久痛。牵引少腹两足。不堪步履。奇经之脉。隶于肝肾为多。（腰膝痛）　
鹿角霜　当归　肉苁蓉　薄桂　小茴　柏子仁　
王（三五）　脉迟缓。饮酒便溏。遗精数年不已。近日腰髀足膝坠痛麻木。此湿凝伤其脾肾之阳。滋填　
固涩。决不应病。先议用苓姜术桂汤。驱湿暖土。再商后法。　
吴　舌白干涸。脘不知饥。两足膝跗筋掣牵痛。虽有宿病。近日痛发。必挟时序温热湿蒸之气。　
阻其流行之隧。理进宣通。莫以风药。（膝腿足痛）　
飞滑石　石膏　寒水石　杏仁　防己　苡仁　威灵仙　
蒋（七岁）　足膝肿。疼久不止。内热。　
生虎骨　炒牛膝　萆　金