684-三十年临证经验集-第15章
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例二结核性胸膜炎
孙某，女，于43岁孟冬，渐见疲乏无力，右胸上部疼痛，进行性加重，下午潮热，两颧骨蒸，铁道大学附属甘泉医院摄片，诊断为“右侧中量胸腔积液”及“右上肺结核”。由区中心医院予以雷米封及利福平内服，三月后仍无明显好转。患者素信中医中药，因而同时要求服用中药。余诊其脉左弦，右小而不耐寻按，右寸细弱。舌质淡，苔薄白。症如上述。据此脉症，显属脾肺气虚、肝胆热蕴。木火刑金则咳，灼络则痛，入于阴分，内蒸骨髓则潮热。治法当清疏少阳之热，益气和中以培土生金，兼以杀虫抗痨、化痰止咳。同时开降肺气，以利水道。拟方以小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤加味：
黄芪30g太子参20g柴胡20g炙草3g姜半夏9g象贝母20g半枝莲30g百部9g葶苈子9g鱼腥草20g莱菔子9g红枣20g黄芩9g
以上方为基础增损出入，先后服药五十五帖，经原医院复查病灶消失，胸膜炎症吸收。其间曾用之药为：天冬、夏枯草、枳壳、白芍、丹参、地骨皮、橘络、猫爪草、南北沙参、鳖甲等品。当患者病愈过半后，兼服狼毒蛋，服法同于例一。
患者病愈后复经上海市第一人民医院肺科专家复审区医院历次所摄胸片，确系逐渐进步，未见病情反复，同意临床治愈。但右上肺肺尖部有一阴影，为慎重计，于一院又摄前突位片，片示：“两肺无活动性病变，心肺及横膈正常。”
按：以上两例，例一为肺结核病，治疗全过程纯用中药，患者仅配合服用少量保健营养品，未用任何西药治疗剂。例二则不然，服用中药同时兼服西药雷米封、利福平。但疗程较短，治疗较彻底，当是中西医药双重效果。初诊时医院要求患者住院治疗，为患者所拒绝。从诊断到治愈共五个月，服用中药在最后两个月内。且患者自始至终参加工作未经病休。从以上两例可见以小柴胡汤为主方治疗结核病，如能药证相应、投剂得当，必收彰著之效。
例二方以小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤，在全方有效控制结核性炎症基础上，取苈枣泻肺利水之功，以消残余胸水，药后收到预期效果。虽葶苈用量不重，而治疗之关键在于抑制与控制结核，不在逐水，且方中黄芪补气而利水，半枝莲、鱼腥草均具清热利水之功，诸药合投自有协同作用。且肺为娇脏，如葶苈用量过甚，亦易损伤肺中津气而影响病体康复。
虚劳咳嗽拯阴蠲
某局办公室曹主任内人黄氏，年方四旬而体弱多病。于1963年曾患右侧胸膜炎，历时数月方痊。继病肠结核，至今前疾未愈，后病又起。1970年初得十二指肠球溃，穿孔出血，经手术治疗始安，至1971年开春后，咳嗽不止，服药打针两月未已。左胸时痛，四肢懈怠，面黄肌瘦，纳食呆钝，卧病床褥，双眸无神。于4月5日迓余出诊，所见俱如上述。脉细软如丝，舌质淡白无华。显然久病虚赢，劳嗽之候也。法当培元以固本，佐止咳以治标。仿李士材拯阴理劳汤意，为疏一方：
党参9g麦冬6g五味子3g黄芪6g当归9g炙草3g炙紫菀9g炙百部9g阿胶3g（烊冲）冬虫夏草4．5g陈皮4．5g
服_三帖后，精神大振，胃纳渐开，已能起床行动。咳亦稀，痰已爽，遂以此方加减。症则或见右胁痞胀不适，或见掌心烦热，或见大便反硬，或见咳嗽昼稀夜甚。药则仍宗前方，而以川楝子、贝母、百合、白薇、蒌仁、菊化、杞子等增损出入，先后仅四诊，服药十六帖，诸恙竟解。一年后相遇，则形盛颊丰，大异畴昔。现已退休多年，前症终未复发也。
盖虚劳一证，乃诸虚劳损之简称。良由脏腑阴阳气血之亏损，机体真元虚弱而致。如高鼓峰《医家心法》曰：“阴虚、阳虚者，此虚为劳，即今所谓怯弱证也。”李士材《医宗必读》曰：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑岂能外焉。”据此，则虚劳之病无非是人身五脏六腑中气、血、阴、阳不足之病证。
昔贤视此症为人身之大患，历代医籍论述甚多。总而言之，此症之轻浅者不过阴阳气血之小有亏损，或失于平衡，补之调之即复本元。而此症之深重者，如五劳、七伤、六极之类其病已甚，治之非易。上述黄氏一案，乃属普通型虚劳咳嗽病例，而其治法，虽总不离乎“虚则补之”之大法，而选方用药，亦宜细加抉择。患者人到中年而素体怯弱，消化道溃疡出血，肢软肌瘦，纳呆乏力，加之脉象细软如丝，舌质淡白无华，是脾虚气血亏损之见象。而胸痛咳嗽．曾有胸膜炎病史，是火烁金伤之象。患者肺脏受损于先，继则脾土衰颓土不生金，子失母养于后，则肺气益虚。此时肺中纵有余热．亦不过虚浮游弋之火，必用“土厚则火敛”之法，切忌苦寒直折之品。综观全案，乃脾气虚弱为本。肺虚咳嗽为标。治法当补益脾肺，金土相生，佐以润肺止咳。务使补而不壅，润而不腻，温而不燥，清而不伐。至于选方，《十药神书》之方多用于复杂深重病证，《理虚元鉴》虽议论精辟入微，并强调肺、脾、肾三脏为治虚劳之关键，而阳虚统于脾，阴虚统于肺，则脾肺两脏尤为关键之关键，然所列方药实难采用。不如《医家心法》寥寥数语，却直截了当；“治弱之法，只一归脾汤去木香，加麦冬、五味、白芍、吞六味丸，此外别无治法。”但高氏此方，为心脾两伤兼肾阴不足者设，而今黄氏之证乃病在肺脾，仍属不治。再观《医宗必读》之“拯阴理痨汤”，此方“治阴虚火动，皮寒骨热，食少痰多，咳嗽短气，倦怠焦烦。”用药以人参、麦冬、五味子组成之生脉饮为基础，加入莲子、苡仁、大枣、甘草、丹皮、生地、当归、白芍、橘红，肝脾两调，气血双补，而与黄氏之证，依然隔膜。但健脾养阴制方用意可取。故仿其意而制为一方，治在脾肺，用参芪陈草培脾土以生金，合入当归补血汤以滋化源。麦冬、五味、虫草、阿胶，补肺润燥而收其耗散，兼以紫菀、百部润肺下气以止咳逆。自以为此方用意尚称周匝，选药可云恰当。不治其火而虚火自敛，不补其血而营血自生。故仅调金土两脏而诸病自已也。古人云治病必求其本者，此之谓欤！
五味子治咳宜忌谈
五味子治咳喘，由来久矣。远自仲景，近迄天士，历代大家鲜有不用之者。然五味子虽为咳喘妙药，并非适用于所有病人。宜者用之，效可立见；不宜者服之，害亦非浅。故于宜与不宜之间，须究心焉。清·叶天士为一代宗师，每因虚劳喘咳方中用五味子，屡遭徐灵胎之评责。可见五味子虽为治病良药，若要投遣得当，亦非易事。
五味子秉酸收之性，有敛肺保肾之功。因其酸敛，则有凝痰、滞邪、聚火之弊。是故五味子所治之咳，乃肺肾不足、元气耗散之咳，取其固守金水则喘咳自止。若夫外因客邪、内缘停痰火热之类所致之喘哮咳嗽，则五味子避之犹恐不及，是为大忌者也。如若虚实相兼之证，必用五味子时，可与泻实之药同用，相辅而成功。仲景用五味子，每与干姜为伍者，职是之故也。如小青龙汤为风寒束表、饮停于中之喘咳；射干麻黄汤之治痰饮喘咳等皆是。关于五味子之适用宜忌，徐灵胎于《临证指南》之批语中言之甚详：“此老（指叶天士）于补剂中用五味子极多，以其能收摄元气归于下焦；或收敛肺气不使上逆。皆历代医书相传之法，其实皆谬也。五味子专于收敛，倘有一毫风寒痰火内外之邪，用之则永远不出而成痼疾。故仲景治虚方宁用牡蛎、龙骨，从无五味者。其咳证之用五味，必与干姜同用，从无独用者，历考自知，乃千余年竟无知者，而杀人无数矣。”东垣亦曰：五味子“治咳以之为君，但有外邪者，不可聚用，恐闭其邪气，必先发散尔后用之乃良。有痰者，以半夏为伍；喘者阿胶为伍，但分量少不同耳。”两位先贤之论，言简意赅，于五味子疗咳之宜忌，已得其要领矣。
余临证间，亦恒用五味子以治慢性咳嗽，于肺金气阴伤损之“老年性慢性支气管炎”，辄加用于辨证处方中，收效之良，非他药可比拟。余于十四、五年前治一女同事，自幼得气管炎，经年咳嗽不已。春夏咳稀，秋冬咳甚，三十余年历治不愈。余详察四诊，知其内外无邪，纯属虚证，适与中药西制之五昧子糖浆，服一瓶后咳嗽大减，连进五大瓶（每瓶500ml），三十余年之痼疾，竞得根治。
又曾治一八旬老妪，子孙孝顺，经济宽裕。橘子苹果，日啖不辍。人参蜂皇浆之类温补之品，相继迭进。渐至口干、内热、咳嗽频仍，数月不瘳。余诊其脉，弦而有力，略带涩意，舌红而干，中心剥苔。显属肺肾燥热，津伤咳嗽，治当益胃生津，润肺止咳。虑高年胃气多弱，兼顾健运中焦，投以叶氏养胃汤加川贝粉。首次服药后即觉舒泰异常，为数月来所未有，三、四帖后咳减过半。复诊时舌红已退，于原方中加五味子3g，服后咳又骤增，口干心烦。因速泻去五昧，仍服原方，则日愈一日，连服二周，诸证悉愈。此例属内热伤津而不宜用五味子收敛者。由此可知五味子治咳喘有宜与不宜之别，临证时当有所斟酌，不可一概施用。夫药本无过，全在医家之驾驭得法与否耳。
“百合”妙蠲“老慢支”
老年性慢性支气管炎，为现代西医病名，中医归入内伤咳嗽门内。此病为老年患者之多发病、常见病，严重影响老人健康。而且看似症状简单，单纯型者仅见咳嗽、多痰，但治之却非容易。往往化痰止咳，养阴润肺、肃肺降逆、收敛肺气等法，常在似效不效之间，均难达临床治愈效果。或作饮邪论治，用消痰逐饮之方，甚至投以劫药，收效依然甚微。此非治法之不善，方药之不灵，宜将病机仔细分析，然后对证施治，法应证用，始能合辙。
此病主症为咳嗽、咳痰，以晨起为著，痰呈白色泡沫状，粘稠不易咯出，偶有痰中带血。兼症可见咽燥口干、午后潮热，或见手足心热，或失眠盗汗，形体消瘦，神疲乏力。而舌苔、脉象常无明显异常。本病好发于秋冬季节，又为发病学之一大特点。
咳嗽一症虽属肺病，而经云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”而形成此病之病原究在何处？《类证治裁》曰：“五脏六腑虽皆令人咳，然终不离乎肺、牌、肾也。盖肺为贮痰之器，脾为生痰之源，而肾与肺实为母子之脏。因痰致咳者，痰为重，主治在脾。因咳动痰者，咳为重，主治在肺。无痰干咳者，阴虚为重，主治在肾。”老慢支痰量不多，且粘稠不易咯出，当是因咳动痰，其病宜治在肺。再勘其痰，医书谓白色泡沫之痰出于肺，稠厚湿浊之痰出于脾，色灰黑而质重沉水之痰出于肾。则本病之痰为肺金自生之痰。至于痰之性质当属肺津亏损之燥痰。其痰量少粘稠，兼见咽燥口于，潮热盗汗等症，已可概见。且《类证治裁》曰：“秋季咳，燥气乘金也，治宜清润。”但病患者年事已老，正气渐虚，加之久咳必损肺气，病者又多见神疲乏力，故治法必兼益气，始无偏弊。虽云气阴两虚为此病之本，而粘痰难出又为此病之标。生津润燥固可杜其生痰之源，而已生
![[转世·重生] 修魂记 作者:贼公子(纵横中文网2013-04-12完结,重生)1封面](http://www.beike3.com/cover/noimg.jpg)