684-三十年临证经验集-第29章

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据其见症，知为肾虚，而投以左右归及二至、六味、八味等方，皆难必效。自得魏之绣“不补补之”之法，投剂辄应，随手取效。始知此等血崩不仅肝肾亏损，且病及奇经以致冲任摇乱、封藏不固，当另求治法方可。

魏之琇于《续名医类案》中自出一案，载其治刘媪七十崩血，淋漓两月，遍服归脾、六味、四物、八珍、十全等方皆不能合者，为制“不补补之”之法：用熟地二两（半炒炭）、枸杞子五钱、枣仁五钱、白芍三钱、黄连三分，水煎服，复杯即应。

此证在于老年冲任精血虚损，以致摄纳无权，又以阴阳失调而兼心火微盛．治法首当益奇经之精血，同时助其摄血之力，稍佐清心泄热。盖心为血之主，心经有热，经血易于妄行，其热流入奇经，更难解散。全方药仅五味皆与奇经有关，熟地、杞子益冲任肝肾之精血（熟地一半炒炭乃取“血见黑即止”之义，意在止血也）。枣仁善养血敛阴而固摄奇经，具止汗摄血之良能。且枣仁同杞子有相须之妙，更增益精摄血之力。又本方妙在黄连合白芍，苦寒以坚阴。全方之组合，药简理深，义精力专，故能力挽狂澜，履险如夷也。某厂陈厂长之室徐氏，于四十三岁时来诊。向来家境清寒，粗茶淡饭，红豆碎麦食以为常。浸至营养不良，形赢色萎，兼以壮年生育过多，产后失于调护，积渐成疾，而致脾肾双亏，气血两虚。凡经行必出血如崩，亦必服中药而后血始能止。1970年12月6日急电邀诊，余迅即驰往。

诊知经行五日，其色黯黑，微带腥臭，夹细小紫血块甚多。腹不胀痛，但觉头晕目眩，整日经水淋漓，夜间衣被尽濡。按脉沉细带滑，两尺极微。舌体淡白而瘪，尖多红刺。审证及脉，乃虚中夹实、虚多实少之症。经行出血如崩、头目眩晕，脉象沉细尺微，显属中气不摄，肝肾俱损之候。血出腥臭，色紫块多，舌尖红刺，是血分瘀热之象。治宗魏之琇不补补之之法，益肝肾而固奇经，兼以疏导导气血。方为：

炒白芍15g炒枣仁15g丹皮6g大熟地60g（半炒炭）酒炒黄连1g生炒蒲黄各6g泽兰叶6g制香附4．5g当归9g川楝子4．5g枸杞子15g归脾丸30g（包）

服两帖，崩止经净，以后稍事调理，渐得康复。

本例于“不补补之”方外，加入归脾丸，为两调心脾而使固摄有权，香附、川楝疏肝经之气；蒲黄、泽兰通地道之滞。盖因本例出血日久，不仅病在冲任肝肾诸经，且气血已戕，故见脉细舌淡而眩晕剧作。经中多夹紫块为气血未畅，肝郁而血瘀也。故方中合入归脾、楝附蒲泽诸味，使全方更切病机，而能药到病除。

二、药物性经漏化瘀灵

崩漏一症，为妇科常见疾病，其证治之理法方药，经历代医家之研究发扬，可谓大备。然近时有一崩漏证，常见于育龄妇女，尤以青壮年见之最多，中年以后者所见渐少。其证经行之后淋沥不断，常须至下次经行之前始能血止经净，净未几日，下一周期之经血又行，行后仍复淋漓。甚至有连续数月始终不断者。平时腹有隐痛，或不痛，出血量不多，色或红或紫黑，夹有瘀块。此外，或兼见疲乏，或腰脊酸痛，或头痛，或心烦而情志易于激动等，证随人异。察其脉多细而不畅，舌无特殊病象。业师吴竺天先生，对此症详加分析研究，发现患此证者，常与口服避孕片有关。因脉细体倦、出血腰酸，时师每投益气养血、固经止漏之剂，直如泥牛入海，沓无音讯。吴师据其脉证，断定此证之成因必由经络瘀阻所致，大胆运用活血化瘀之法，多能药到病解。少则三剂，多则七剂，无不血止经净涣然冰释。孟城于临证间，凡遇此证而无明显气血亏损及严重慢性病史者，悉投上法，无不应手取效。吴师治妇科瘀血证有经验方一首，名“加减红桃汤”，治疗瘀血所致各症，每获良效。用于药物性经漏，是最为的对之方。

如1974年复，余曾治一史性店员，年仅三十余岁，产第二胎后不久便见经行，量少小畅，或时多时少，滴沥不净。血色黯黑，常带血块；腹中隐隐作痛而并不剧烈，但腹部时感板窒不适。越二十余日经甫得净，净刚二、三日，经水复行。又一周后，始邀余为之治疗。诊得脉细涩，苔薄净。询知病起于口服避孕药，拟诊瘀血阻滞所致，处以吴竺天老师之经验方“加减桃红汤”加味：

川断12g狗脊12g桃仁12g红花6g玫瑰花lg丹参9g川芎9g木香4．5g制香附6g益母草15g鸡血藤9g当归9g

并嘱：药后如经血反多，不必恐惧，此是离经败血，瘀去则经自净而新血复生矣。服方三帖，果达预期之效，以后经汛按期而至。

本例即于吴师之“加减桃红汤”方中加益母草一味，因益母草不仅善祛瘀滞，且善收摄胞宫，止血生新也。

产后病治法试探

妇人娩出胎儿至产褥期，谓之产后，于此时期发生与分娩有关之疾病为产后病。妇人临产之时气血骤伤，产后百节空虚，若于此时患病，处治之得当与否至关重要，不仅关乎疾病之预后，且对孕妇之体质产生重大影响。

临床所见产后病，大抵为胞衣不下、产后血晕、产后发痉、腹痛、排尿异常、产后大便难、产后发热、恶露不绝或不下，缺乳或乳汁自出、产后盗汗及身痛等症，其治法仍不离于辨证论治之总法则，但产后有气血大伤及瘀血易于留滞之特殊病理，成为治疗产后病必须考虑之重要因素。对此前贤之意见未尽一致，但主要分歧在于温补与逐瘀两法。如《胎产秘书》“产后总论”云：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，况产妇气血脾胃之虚弱，有甚焉者。是以丹溪论产后必当以大补气血为主，虽有他症，以本治之。此二语也，已括尽医产后大旨矣。”作者赞同丹溪之意见，主张产后温补气血。而《女科证治约旨》“产后门”则曰：“昔朱丹溪曰：产后当大补气血为主，虽有他证，以本治之。此言未可偏执也。夫妇人受孕之后，经血停行，其精华随时吸入胞中以养胎，待胎足月而产，于是所有不纯之血，由血海随胎而下，下而未尽，停滞经络，或停留少腹，即所谓恶露瘀血，最是致病之根，故产后惟以逐瘀为第一义。”严氏于此则主瘀血停滞，恶露不尽说，主张逐瘀为先。而《三指禅》却于上述两说兼收并蓄，但于恶露一症不用行瘀之法，而以姜桂温运为治。如《三指禅》曰：“百脉空虚、瘀血留滞两语，足以括尽产后诸病。其用药也，补则足以填虚空，温则足以散瘀滞，温补二字在产后极为稳当。”且进而又强调曰：“余家始传月科一卷，……其于症之虚寒者，固不外肉桂、干姜。即症之大热者，亦不离肉桂、干姜，百试百验。”“传之于余，参究脉理，思欲突过前人，乃凭脉罔效，凭书辄验，而后知产后凭脉，其理犹浅，不凭脉其理方深。”梦觉仙翁此说，已将产后病之治法印定眼目，不容斟酌探讨矣。

上述意见究竟以何者为是？何取何舍？欲加抉择，则先须明了产后病发生之机理。形成产后病之原因约可归纳如下三种：一者因血去过多损伤冲任而致病；二者瘀滞内阻，败血妄行使然；三者因于外感六淫或饮食房室所伤。据此则知妇人于产后有虚实两种病理：虚为气血津液之虚，此为正虚。实为恶露未尽，瘀血阻滞，此为邪实。至于外感及饮食损伤，乃临时见症，非产后固有之本病，再看前论，《胎产秘法》与《女科证治约旨》各执一端，《三指禅》虽调和于两者之间，而专以姜桂温热之药以行瘀血，对此徐灵胎早加针砭，徐氏曰：“世之庸医，误信产后宜温之说，不论病症，皆以辛热之药戕其阴，而益其火，无不立毙。”

胡念庵评《医家心法》“妇人产后”篇曰：“产后固然气血多虚，然禀气大旺者，全然不见虚状，即或身体虚弱，而所犯者确是实证，斯皆不可一例而论也。张景岳全书云：尝读丹溪书，谓产后当大补气血，即有杂证，以本治之。一切病多是血虚，皆不可发表。此其谓血气随胎而去，必属大虚，故无论诸证，皆当以大补为先，其他皆属可缓。余于初年佩服其说，及执而用之，则每为所困，经历数次，始悟其言虽有理，而未免言之过也。盖产后气血俱去，诚为虚证，然有虚者，有不虚者，有全实者，凡此三者，但当随证随人，辨其虚实，以常法治疗，不得执有成心，概行大补，以致助邪。”又口：“学人苟能参观而分别用之，悉因其人其证，而或清或补，各得其宜，庶几可以两全，而无偏失之患哉。”胡氏此论，极为中肯，实为产后证治之要领。然产后必竟以气血虚弱为其根本，故“选方用药，须时时照顾患者之气血，开郁无过耗散，消导必兼扶脾，寒不宜过用温燥，热不宜过用寒凉。应根据辨证，灵活掌握。”（《中医妇科学》）下附临证治验数则。

例一

余内人于1973年产后发热，住某产院治疗一周，热不少退。不得已自为诊治，诊知脉弦细数，舌质绛红，苔薄净。审其脉证，当是临产流血过多，阴血伤而内热炽，乃以养血诸品加青蒿鳖甲投之。不意首次药汁下咽不到十分钟，旋觉浑身发冷，复被犹寒，自觉寒从骨髓中出也。以体温表测之，寒热丝毫未减。再诊之，舌质已由红绛变为淡白，脉象微弱，真寒之象毕露矣。余甚惶恐，立止前方，急投归脾汤少佐炮姜，一服寒冷止，再服热尽退，是以知梦觉仙翁之说，由实践经验而得，并非虚语，乃至言也。然产后虚证虽多，实证亦复不少，还宜临证斟酌，不可固执成见。至于大辛大热之品，气味悍烈非王道之物，有是证方投是药，务须谨慎，不可孟浪施为也。

例二某青年教师之妻，1972年秋分娩后患小便不通，产院已对症处理两日，仍不能恢复排尿，虽非大症，而患者身为年轻女子，初入红门，心中唐突不安，速其夫迓余诊治。余见其面目虚浮，形体倦怠，脉大无力，舌淡苔薄，知为产后气虚津亏，“中州清阳之气下陷，反致膀胱窒塞不通。”即采《沈氏女科辑要》之方：以补气而兼升性之黄芪五钱（15g）为君，清水上源之麦冬一钱五分（4．5g）为臣，下达利尿之通草八分（2．4g）为佐。撮得药后，加水煎服，直如书中所言，一剂而小便如注，其症解矣。

例三郑氏年方三十，产后乳汁不足，不得不加用牛乳喂养其儿，虽尚未满月，急请友人迎余为治。余诊见患者康复较好，恶露已净，除胃纳稍差、自感体倦乏力外，别无他症。脉形虚小，舌淡苔白。郑欲用通草、猪蹄增乳方。余谓产后缺乳而胃纳不开者，首当调理脾胃。盖乳汁由气血化生，气血来自后天脾胃，必得脾胃强健，饮食畅进，气血旺盛，而后始能乳汁充沛，源源不断也。是以为今之计，当健脾开胃，调养气血，不通其乳而乳自增。如若不然，进以猪蹄油腻之物，复碍脾胃运化，欲增其乳而乳益少矣。郑首肯之，余即为书一方。

黄芪30g党参20g炒白术10g茯苓lOg炙草3g当归10g枸杞子30g炒白芍10g桂圆肉10g丝瓜络6g路路通4．5g生姜一片大枣7枚

服三剂，胃纳大开，倦怠消失而乳汁满溢矣。

例四女青年王某，产后恶露不尽，少腹隐隐作痛，属其夫问治于余。余疏益母草膏一瓶，服后恶露即尽，小腹痛消。益母草极治妇人产后瘀血留