684-三十年临证经验集-第6章

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期，疰则贯穿感邪以后之整个病程。

尸、疰两症之证候，十分繁复。如葛洪《肘后备急方》云：“尸注、鬼注病者，……其病变动，乃有三十六种至九十九种。大略使人寒热、淋沥、沉沉默默、不得知其所苦，而无处不恶。累年积月，渐就顿滞以至于死。死后复传于旁人，乃至灭门。知此候者，便宜急治之。”至《巢氏病源》尸病十二候，注病有三十四论。然与本病关系最切者尸病中则为“尸注候”，而注病主要在于注易传染。其实，上述尸、疰所现证候乃属感邪之后所出现之全身症状，或虽属局部症状而为痨病患者易见之症。如“寒热”指全身发热。“淋沥”当指小便滴沥不尽、遗精、白浊、盗汗、妇人经漏不净等症。“沉沉默默，不得知其所苦”，为感受病邪后所出现之中毒症状与机体反应性。当包括疲劳乏力、沉默少言、纳差体瘦、全身不适而难可名状症等。无论病邪侵犯于人体何部，于局部症状之外，必兼以上证候，此等证候可贯穿瘵病之始终。

上述诸症与现代西医学对于肺结核全身症状之描述极相类似。《实用内科学》曰：“全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作，容易烦躁、心悸、食欲减退、体重减轻、妇女月经不正常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。”“发热亦是肺结核的早期症状之一。”“盗汗……患者并有衰竭感。”此段描述已几乎包括《肘后方》除“淋沥”以外对尸注证候叙述之全部内容。可见《肘后方》尸注之证候，实为痨瘵感受病邪后所现之全身症状，及痨瘵易见之肾脏病证，亦为古医家论断痨瘵之初步依据。

至于蒸病已不作为一种独立病症，《巢氏病源》仅将其作为“虚劳”病中之一种症状而疳疾则多见于儿科著作，几乎已不见于成人医籍。殊不知久患痨瘵，多见疳证。

所谓蒸病，实为痨瘵主证之一，以潮热、虚弱为特征，因其热自内向外蒸发而出故名曰蒸、《巢氏病源》有五蒸、二十三蒸之名，而痨症中以骨蒸为多见，骨蒸之病根在肾，肾主骨，瘵病真阴亏损，内热炽盛，患者自觉其热从骨髓中蒸发而出，暮热早凉，两颧发烧，五心烦热，喘促溺赤。并见纳差神疲，体倦乏力。

蒸为虚劳病变，不为痨瘵所专有。虚劳病变为痨瘵之病理基础，故瘵疾必见蒸热。

蒸与疳可相互转化，相因为病。如《巢氏病源》“虚劳骨蒸候”记载：“久蒸不除，多变成疳。”而“湿病诸候”中“疳疾”条又云：“五疳缓者则变成五蒸”。

关于疳病，后世医籍仅见于儿科，其实当为痨病之一种中晚期症状。明代万全之《育婴秘诀》早已指出：“儿童十六岁以下其病为疳；十六岁以上其病为痨。疳痨即气血虚惫、脾胃受病之所致。”万氏将疳痨视为一病之两个不同阶段，以年龄加以划分。须知小儿疳病当属虚劳范畴，其中虽有痨瘵。但多属虚劳。属痨瘵者，疳症为痨病中一种证候，不作独立疾病。而于成年痨病患者中，疳症同样为痨病之一种重要证候。

所谓疳，乃脾胃运化失常所致之慢性营养障碍性病证。虽有热疳，冷疳，疳痨、丁奚、哺露等数十名称，而其实质，不外因虚劳或痨瘵导致脾胃运化失职，饮食精微不能化生气血、滋养百骸，渐至气血俱虚而造成形体及五脏之病变。临床多见面黄肌瘦、毛发枯黄、纳谷不振、脘腹胀满、大便失调等证。严重者可兼见紫癜、浮肿、口唇喉舌生疮、肛门湿烂、淋巴结肿胀或久溃不敛等证。验之临证，此类症状确为痨瘵久病患者所常见。

综合尸、疰、疳、蒸四大证所现证候，以全身者为多，局部证候较少，而肺部证候则更少。瘵疾中痨虫多犯肺脏，而后世医书所论瘵疾实际多指肺痨而言，何以尸、疰、疳、蒸四大证中，不见肺痨证候？盖尸注疳蒸所叙证候为全身症状，乃痨瘵诸证之总论，临床当据不同之发病部位，增加相应之局部证候。如肺痨现代中医将其主证概括为咳嗽、咳血、潮热、盗汗四证。而明代《医学入门》“痨瘵”篇中更加遗精、泄泻两证而为六证。其实无论四证抑或六证，部分症状已包括于尸、疰、疳、蒸诸病候之中。如遗精、盗汗已包括于“尸注”之“淋沥”证中；泄泻显属疳证；潮热为骨蒸病候，而咳嗽、咳血不见于尸、注、疳、蒸四大证中，因咳嗽、咳血虽为肺痨必见之症，但仅为肺脏之局部症状，故尸疰疳蒸诸证中不加叙述。后世医家所叙痨瘵已不如古人包罗万象，多仅以肺痨为言。而咳嗽、咳血、潮热、盗汗所谓肺痨之四大主汪，其实仍以尸注疳蒸诸证为基础，加上邪犯肺金所见之局部症状而成。

三、痨瘵治疗大法

至于痨瘵治法，本文不加讨论，仅略述其大法。《医学正传》倡“一则杀其虫以绝其根本，一则补其虚以复其真元”两大治疗原则。证之临床，似嫌不足。此病多属阴虚内热，且其热深痼，不易遽除，因而除热一法亦不可忽。故余以补虚、清热、杀虫为治疗痨瘵之三大关键，非独肺痨为然也。

药治之外保养一法尤为重要。王节斋曰：“劳瘵最为难治，轻者用药数十服，重者期以岁年。然必须病人惜命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，此谓内外交治，庶可保全”，

大小肠脉诊部位辨

脉诊五脏六腑皆有定位：左寸心；左关肝胆；左尺肾与膀胱；右寸肺；右关脾胃；右尺肾与命门，自叔和倡导以还，历代医家成宗之从之，已成千古定论。虽偶有一二异议，终不能易电。惟大肠与小肠两腑，在寸在尺，诸说不一，而见仁见智，各有至理焉。

陆定圃《冷庐医活》曰：“大肠脉候左寸，小肠脉候右寸，此《脉诀》之言也。自滑伯仁候大小肠于两尺，李士材称为千古只眼，后人遂皆信之。”然大小肠究当候之于寸抑候之于尺？依旧扑朔迷离，令人莫衷一是。

小肠脉候于左寸，大肠脉候于右寸，诸书辩论颇多，姑不赘述。而大小肠察于两尺，前人早起疑窦。如《古今医案按》载虞天民“治一妇人年五十余，小腹有块作痛二月余。一医作死血治，与四物加桃仁：等药，不效。又以五灵脂、延胡索、乳香、没药、三棱、莪术等丸服，又不效。其六脉沉伏，两尺脉绝无。虞曰：‘此乃结粪在下焦作痛耳，非死血也。’依法治之，下黑粪如梅核者碗许而愈。”俞震按：“尺脉沉实，则为下结粪。今两尺绝无而断结粪，又见取脉之巧非出一途。”余谓此非取脉之巧拙，乃为大小肠本不该侯于两尺部之明证。

清季龙柏氏著《脉药联珠》一书，于大小肠之脉诊部位，标新立异，自成一说。其书曰：“古脉诀皆以大肠附肺，小肠附心，包络附命门，以为火附火，而金附金也。独不知心肺乃清净之腑，居之最高。而大肠为传导之官，行之最下，岂得与之同部？况经云：“上附上，右外以侯肺，内以侯胸中；左外以侯心，内以侯膻中。并未及于大小肠，足见不附两寸可知也。夫胸中者，腔之内，肺之外空处电；膻中者，肺之下，包络之外空处也。夫既候膻中，非包络而何？包络之居左寸无疑，岂得置于右尺？况于肝木厥阴同位，其附左寸更无疑矣。又口：左寸之下，关之上，曰人迎之表，正应小肠太阳经也：右寸之下，关之上，曰气口之里，正应大肠阳明经也。余于斯道究心有年，切脉应症未尝差失，故更以易。非敢臆度也。”

按前说“左寸之下，关之上，曰人迎之表。”“右寸之下，关之上，曰气口之里。”非谓人迎气口位于两寸关之中间，而谓人迎位于左关，气口位于右关。故“关之上”一语中之“上”字，不当解为“在关部之上方”，而应解作“正在关之部位上。”李士材《诊家正眼》曰：“按古称关前一分，人命之主，左为人迎。以察外因；右为气口，以察内因。”“夫寸关尺三部，各占三分，共成寸口。故知关前一分，正在关之前一分也。”以是可见人迎、气口实在左右两关之前端，并不在寸关两部之中间。直捷而论，则人迎属在左关，气口属在右关。龙氏谓小肠经候于人迎，实即候于左关之前端。大肠经候于气口，实即候于右关之前端。若以腑论之，则其部位当在关部之中下端，故其在《脉药联珠》“入手认脉脏腑部位脉诀”一节中，直抉心源：“左尺属水，膀胱与肾；小肠肝胆，左关细认；心君包络，膻中左寸；右尺三焦，相火曰命；右关脾胃，大肠附盛；胸中肺金，右寸部定；左寸关间。人迎表症；右寸关间，气口里应。”

高阳生《脉诀》虽将大小肠之脉诊部位定于两寸，而于“芤脉”条下却曰“寸芤积血在胸中，关内逢芤肠里痈”，又将肠痈之诊断，明确定于关部。余意此非前后矛盾而然，可能前者从《脉经》承袭而来，后者为作者临证实践所得。无独有偶，宋代王明清《挥尘录》卷二“余话”中记载名医杨吉老之婿凭关部芤脉治肠痈一例，恰为《脉诀》作佐证。

“杨吉老者，泗州人，以医术闻四方。有儒生李氏子，弃业，愿娶其女，以受其学，执了婿礼甚恭。吉老尽以精微告之。一日，有灵璧县富家妇有疾，遣人邀李生以往。李初视脉云：‘肠胃间有所苦耶？’妇曰：‘肠中痛不可忍，而大便从小便中出。医者皆以为无此证，不可治，故欲屈君子。’李曰：‘试为筹之，若姑服我之药，三日当有瘥。不然，非某所知。’下小元子数十粒，煎黄芪汤下之。富家依其言。下脓血数升而愈。富家大喜，赠钱五十万，置酒以问之。曰：‘始切脉时，觉芤脉现于肠部。王叔和《脉诀》云：‘寸口积血在胸中，关内逢芤肠里痈，’此痈生肠内所以致。然所服者，乃云母膏为丸耳。切脉至此，可以言医矣。李后以医科乃第，至博士。”

余谓大肠诊于右关，小肠诊于左关，较之诊于两寸或两尺，不仅更符临床之实际，且深契于脏腑之排列。倘以现代医学中“系统”二字将中医脏象作一归纳，则一目了然：左寸诊循环系统；右寸诊呼吸系统；左尺诊泌尿系统；右尺诊生殖系统；左右两关则共诊消化系统。由是观之，界划井然，紊丝不乱。

再观古典医籍，脾胃与肠，每每混杂不分。古云“大腹属脾”，而大腹中所藏者正是大肠与小肠。仲景《伤寒论》谓“阳明之为病，胃家实是也。”主证为燥屎内结，法用攻下。据证据法，皆是肠病肠治，而非胃病胃治也。书中明言“有燥屎在胃中”，实为“有燥屎在肠中”，此属常识，已不须辨之矣。

综上所述，大肠诊在右关，小肠定于左关，自无疑义也。

脉学三题

一、自病亲验脉双弦

弦为肝经之主脉，肝属木而气横，因而每易侵凌其他脏腑而变生病患，故魏之琇尝言曰：“肝为万病之贼。”临证间常见弦脉或兼弦之脉，掌握弦脉之诊察方法及诊断意义，既极需要，亦极重要。弦脉有单弦、双弦之分，恒常之说弦脉，实为单弦脉。即无论左右手，一手仅见一道呈现弦象之脉象，亦即通常所说之弦脉。另有一种双弦脉，虽所见较少，然一旦出现多主重病、久病或证情复杂之病，此时倘不能把握病机、当机立断，则毫厘千里之失在所难免，故仍有研究之必要。余于六十年代一病非轻，沉困之极，脉见双弦