乳房的历史-第31章

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腥景┫赴�的腋腺。
　　　　19世纪末，由约翰霍浦金斯大学哈尔斯蒂特（William　Halsted）医师发展出来的乳房切除根治疗法（radical　mastectomy），成为美国乳癌手术的标准程序，包括切除病患的乳房、淋巴结、大胸肌，相连的韧带与肌腱也一并切除。追踪研究显示，采用哈氏乳癌根治疗法的病患，存活率显然高于其他乳癌手术。其后60年，哈氏乳房切除术成为主流标准疗法。
　　　　及至20世纪中叶，哈氏乳房切除术逐渐被改良式切除法取代，这种手术只切除乳房、腋腺淋巴结，但保留乳房之下的胸肌。到了20世纪74年代，哈氏疗法与改良式切除法均遭到强力挑战，病患与医师逐渐认为许多患者的乳房根本毫无必要切除。
　　　　乳癌患者卡丝娜（Rose　Kushner）率先主张，医师不该全权决定乳癌病患的疗法，应该让病人有选择权。卡丝娜在《乳癌》（Breast　Cancer）一书激烈批评所谓的乳癌根治疗法，尤其是“单一步骤”的乳房手术。所谓“单一步骤”乳房手术，是指医师在切片时发现肿瘤为恶性时，可以当场切除病人乳房。切片是让医师可以取得患部组织，通常是用手术或探针深人肿块，取出所需的检验样本。化验结果如是罹患乳癌，患者通常只有两种选择，不是接受乳房切除术（切除整个乳房及腋下部分淋巴结），就是接受肿瘤摘除术（取出肿瘤硬块及一部分邻近组织、部分淋巴结）。
　　　　20世纪七八十年代时，医界证明乳癌患者如果发现得早，在肿瘤还不大时进行肿瘤摘除，再辅以放射线治疗，疗效和切除整个乳房是一样的。1990年，美国国家卫生研究院建议乳癌病患在接受肿瘤摘除术后，辅以放射线治疗，可有效替代乳房切除，患者的疤痕与心理创伤也较少。
　　　　今日，医师多会建议乳癌患者接受手术，不管是肿瘤摘除或乳房切除，淋巴结都是癌症复发机率的指标，感染癌细胞的淋巴结越多，预后便越不好。换言之，手术虽为乳癌患者带来希望，但是存活希望还要视许多变数而定。手术虽然是乳癌的主要疗法，其他疗法也有长足发展。1895年，栾琴（Wilhelm　Roentgen）【按：一般译作伦琴】发明X光后，医界发现放射线可以抑制癌细胞生长，遂用来治疗无法开刀的乳癌病例，或者杀死手术后残余的癌细胞。其后，超高电压X光在20世纪30年代诞生，到了60年代，钴射线也诞生了，但是医界却发现高剂量放射线照射有害人体。他们曾追踪研究1935年到1971年间接受放射线治疗的数千名女病患，发现她们罹患肺癌的机率，比接受其他疗法的患者高出近两倍。不过朝好的方面看，患者如果接受手术配合放射线治疗，将降低乳癌的复发机率，比只接受开刀、未配合放射线治疗者要低三分之一。
　　　　20世纪60年代，化学疗法加人了抗癌行列，化学疗法是以静脉注射多种药剂，干扰癌细胞的复制。到了今日，乳癌的标准疗程是在初步诊断后先施以化学疗法，尤其是对癌细胞侵入淋巴结，但尚未停经的乳癌病患。至于已停经的乳癌病患，化学疗法的效果仍然存疑，但是整体来说，化疗大约可以延长病患寿命2到3年。
　　　　荷尔蒙疗法则是迟至20世纪初才研发出来，医界早就怀疑乳癌的产生与女性生殖器官有关，后来才确定祸首是雌激素。雌激素在卵巢制造，可刺激乳房生长，它与乳癌的关连一经确定后，许多年轻的后期病患被迫切除卵巢。
　　　　今日，医学界认为雌激素会增进乳房肿瘤细胞生长，其分泌量和高脂肪饮食、环境因素都有复杂关连。近年，医界发明了合成激素“塔摩辛芬”（tamoxifen，音译），它可以占据、阻断雌激素受体，防止摄入内生的雌激素。医界已证明对停经的乳癌患者，“塔摩辛芬”和化疗一样有效，但尚不知道它对未停经妇女是否有效。
全球流行病：每年100万人死于乳癌
　　　　手术、放射线、化学与荷尔蒙四种疗法，让乳癌妇女有了前所未有的选择，尽管如此，妇女死于乳癌的数字依然不断攀升。1980年，全球死于乳癌的妇女为56万人，预估到了公元2000年，每年死亡人数将达100万人。惊人的死亡率，让研究者、医师与乳癌防治者投入前期预防工作。西方工业国家妇女罹患乳癌比例最高，许多人相信只要大幅改变饮食、生活形态与环境，乳癌罹患率应可大幅下降。
　　　　研究者之所以认为饮食改变可以降低乳癌稚患机率，是因为亚洲国家与西方国家妇女乳癌罹患率大不相同。美国与英国妇女脂肪摄取量最多，乳癌罹患率也最高；相对的，在日木、中国等低脂肪饮食国家，乳癌罹患率仅及英、美的五分之一。流行病学者并发现亚洲妇女移民美国，开始摄取高脂肪食物后，罹患乳癌的机率便上升，进一步证明了营养过剩（尤其是高脂肪饮食）是美国乳癌猖獗的主因。
　　　　虽然科学界认为脂肪是人类大敌，不饱和脂肪的橄榄油却有死忠的拥护者。希腊一项针对两千名妇女所做的研究显示，每日食用橄榄油一次以上，可降低罹患乳癌机率达四分之一。妇女杂志迅速地跟上这波饮食防癌热潮，经常语出惊人，仿佛改善饮食就可治病。1994年7月号《妇女家庭杂志》的标题便宣称：“你可防止乳癌——方法如下”，内文更武断写着：“预防乳癌食谱，顶尖医师的革命性饮食法可挽救你的性命”
　　　　其他防癌措施还包括消除环境中的致癌因子，首要目标是杀虫剂及其他有毒物质，它们的化学结构类似人体内制造的雌激素。学界相信，杀虫剂产生的异雌激素（xeno…estrogen）会附着在人体乳房的雌激素受体上，触发乳癌。这个高度政治化的议题吸引了许多科学家与运动者，希望能找出环境中的致癌因子，展开全球性的战斗。
　　　　1990年，统计发现纽约长岛市民的乳癌罹患率，居然高出全美其他城市27％，让学界震惊于环境与乳癌的关系。长岛市的环境致癌因子可不少，包括杀虫剂污染与毗邻核能电厂。可惜，有毒物质与癌症的相关性研究鲜少能确立，有的研究指出乳癌源自环境中的致癌因子，有的研究却又推翻它。加州奥克兰“凯瑟基金会研究所”（Kaiser　Foundation　Research　Institute）的葛蕾格（Nancy　Krieger）便找不到DDT、多氯联苯导致乳癌的证据。理论上，这两种化学物质都会停留在环境中，积存于乳房组织中，产生刺激乳癌细胞生长的异雌激素。
　　　　1994年，医界发现乳癌遗传基因BRCAI，提醒高危险群妇女应及早采取预防措施。美国每年有18万名妇女被诊断出罹患乳癌，其中5％拥有BRCAI基因，它是一种高遗传性的家族疾病。拥有这类基因的妇女是乳癌高危险群，医师建议她们常做乳房检查，服用“塔摩辛芬”预防，为了保险起见，甚至应当考虑切除乳房。
　　　　乳癌发现得越早，存活率越高，医学界建议妇女定期做乳房自我检查，注意乳房肿块、组织变软、发红或流脓等变化。乳房X光摄影（mammogram）也是早期发现乳癌的利器，它可测出极小的肿瘤。虽然医界建议50岁以上的妇女每年做一次乳房X光摄影，但是这项检查并非十全十美。比如，它仍会漏过少数的肿瘤，其次，肿瘤可能在12个月的间断期生成，来不及测出。此外，研究显示50岁以下的妇女接受乳房X光摄影，反而可能增加罹患乳癌的机率，尽管它的放射剂量与照射牙齿X光差不多。另一方面，年轻妇女的乳房较结实，比较有可能漏过小肿瘤，或者将良性肿块误判为恶性的，做了不必要的治疗。尽管如此，多数专家仍建议40到49岁的妇女，应该每两年做一次乳房X光摄影。
　　　　为了预防乳癌，专家也建议女性提早生子、亲自哺乳，据信，两者均可降低罹患乳癌的机率。年轻女性应少服避孕药，尤其是25岁之前不宜服用（这偏偏是她们最需要避孕药的年纪）。
　　　　停经女人则面临两难，不知道该不该进行荷尔蒙补充疗法，专家认为它有可能增加乳癌罹患机率，服用替代性荷尔蒙越久，罹患乳癌的机率越高，但荷尔蒙补充疗法也可以预防心脏病和骨质疏松。专家建议更年期妇女严肃考虑乳癌后遗症，再决定是否采用荷尔蒙补充疗法。
面对最悲惨的结果，享受最好的生活
　　　　现在的女人有了许多预防乳癌的选择，反而让乳癌患者怀疑自己是否“咎由自取”。她是不是饮食不当，所以罹患乳癌？还是因为选择了不健康的环境、延迟生育、未哺育母乳、服用避孕药、采用荷尔蒙补充疗法，才榷患了乳癌？过去，女人相信乳癌起因于体液的沉滞、乳房受伤，甚至上帝的惩罚，现在，越来越多女人将生病归咎于自己。过去的病因解释（不管是宗教性或科学性的）认为乳癌成因超越个人的控制，现在我们却相信只要改变饮食，就可以逃过乳癌一劫。
　　　　经过了一个世纪的研究，直到今日，科学家仍无法确定乳癌的成因为何。遗传、雌激素、脂肪与环境因子都有可能，但到底何者引发了乳癌？新近的研究显示，乳癌基因BRCAI可能是罪魁祸首。先前，医界认为只有部分乳癌患者是BRCAI墓因造成的，现在则认为可能所有的乳癌都源自BRCAI。如果此项研究结果为真，将为乳癌的诊断与治疗开启全新方向，不过在这之前，我们必须谨记每八到九个美国女人当中，便有一个可能会罹患乳癌！
　　　　科学家很少告诉我们乳癌患者的心路历程，直到20世纪70年代中期，才由精神医学为我们开了一扇门。我的先生亚隆医师（Irvin　Yalom）是史丹福医学院的精神病学教授，他为移转性乳癌患病者成立了一个支援团体，每个星期与8到12位患者聚会，提供她们一个讨论的场所，抒发内心的恐惧与失落感，更多时候，她们直接面对即将来临的死亡。一开始，所有病患都是表达出对医事人员的敌意，认为主治大夫太不人性也过于权威，经常擅自决定她们的治疗方式，不让她们有充分的参与。支援小组的病患透过讨论与意见交换，发现哪些事情可以仰赖医师，哪些事情又不行。
　　　　亚隆医师发现乳癌病患最基本的焦虑不是死亡，而是迈向死亡过程中的孤独。当年，乳癌仍是禁忌话题，病患常会自我孤立，不让家人亲友接近，因为不想拖他们下水。久而久之，即便最亲近的人也会刻意躲避她们，因为他们不如描该讲些什么、做些什么。长达4年的团体治疗，这些女人一起挣扎、协力寻求一种更有意义的生活，诚如该计划共同主持人史比格医师（David　Spiegel）所言，“直接面对最悲惨的结果”反而解放了病人，让她们能“享受生括中最好的一面”。
　　　　后续的追踪研究显示，比起只接受肿瘤治疗的病患，参与支援团体的病患比较不焦虑沮丧。更令人吃惊的是，10年后再做一次追踪调查显示，支援团体不仅改善了乳癌病患的生活品质，也延长了她们的寿命，比起控制组的病患，她们的寿命平均延长了一倍。虽然单一的研究不足以盖棺论定，但至少点出一个方向，末期病患如果同时接受精神治疗，她们的寿命与生活品质都可能获得改善，目前，美国已陆续成立许多乳癌病患支援团体。
　　　　比如，“美国癌症学会”旗下的志工团体“协助复原”（Reach　to　Recovery）成立于1953年，专门联络�