诊断学第七版教材-第119章

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类和采集部位并要反映有效病程。如果不选择有效部位，再好的方法采集的标本，没有有
效病原体也没多大临床价值。所有标本的采集和运送应在无菌操作，防止污染的原则下认
真进行。标本采集后应尽快送实验室分析，标本管道传递系统可加快标本传递速度和避免
标本的错误传递。若标本不能及时转运到实验室或欲将标本送到上级部门或检测中心进行
分析时，应采取适宜的方式进行储存后运送。要视所有标本为传染品，对具有高度危险性
的标本，如HBV感染患者标本、HIV感染患者标本等，要有明显标识；急症或危重患者
标本要特别注明。严禁标本直接用口吸取、接触皮肤或污染器皿的外部和实验台。标本用
后均要做消毒处理，盛标本的器皿要消毒处理或毁型、焚烧。
　　　　（一）血液
　　　　正常人的血液是无菌的，疑为菌血症、败血症和脓毒血症患者，一般在发热初期和高
峰期采集，而已用过抗菌药物治疗者，则在下次用药前采集。采样以无菌法由肘中静脉穿
刺，成人每次lO～20rel，婴儿和儿童1～5ml。最好能在床边接种，否则置盛有抗凝剂聚
茴香脑磺酸钠（SPS）的无菌瓶中送检。随着自动化血培养仪器的推广，注意在检验申请
单上注明抗生素使用情况，以选择合适类型的培养瓶。若24h内采血标本3次，并在不同
部位采集，可提高血培养阳性检出率。
　　　　（二）尿液
　　　　外尿道寄居有正常菌群，故采集尿液时更应注意无菌操作。女性采样时用肥皂水或碘
伏清洗外阴，再收集中段尿标本约10～20ml于灭菌容器内，男性清洗阴茎头后留取中段
尿标本。对于厌氧菌的培养，采用膀胱穿刺法收集、无菌厌氧小瓶运送。排尿困难者可导
尿，一般插入导尿管后将尿留弃15ml后再留取培养标本，但应避免多次导尿所致尿路
感染。
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　　　　（三）粪便
　　　　取含脓、血或黏液的粪便置于清洁容器中送检，排便困难者或婴儿可用直肠拭子采
集，标本拭子置于有保存液的试管内送检。根据细菌种类不同选用合适的运送培养液以提
高阳性检出率，如副溶血弧菌引起腹泻的粪便应置于碱性蛋白胨水或卡一布（Cary…Blair）
运送培养液中。一次粪便培养阴性不能就此完全排除胃肠道病原菌的存在，对于传染性腹
泻患者需3次送检粪便进行细菌培养。在病原体明确诊断后，为避免该病人成为带菌者，
应在不同时间间隔期间至少有3次连续培养阴性才能出院。
　　　　（四）呼吸道标本
　　　　鼻咽拭子、痰及通过气管收集的标本均可作为呼吸道标本。鼻咽拭子和鼻咽灌洗液可
供鼻病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎衣原体、溶血性链球菌等的病原学诊断。痰标本应在医
护人员指导下留取，符合要求的痰标本应在低倍镜视野中≤10个鳞状上皮细胞，以及≥
25个白细胞。上呼吸道标本存在正常菌群，在病原学诊断时需加以注意。
　　　　（五）脑脊液与其他无菌体液
　　　　引起脑膜炎的病原体脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等抵抗力弱，不耐
冷、容易死亡，故采集的脑脊液应立即保温送检或床边接种。胸水、腹水和心包液等因标
本含菌量少宜采集较大量标本送检，标本接种于血培养瓶内，或经溶解、离心处理或过滤
浓缩后再接种培养。对感染病人腹膜透析液标本，因其含菌量非常低，至少需采集50ml。
　　　　（六）眼、耳部标本
　　　　用拭子采样，亦可在局部麻醉后取角膜刮屑。外耳道疖和中耳道炎病人用拭子采样，
鼓膜穿刺亦可用于新生儿和老年人。
　　　　（七）泌尿生殖道标本
　　　　根据不同疾病的特征及检验项目采集不同标本，如性传播性疾病常取尿道口分泌物、
外阴糜烂面病灶边缘分泌物、阴道宫颈口分泌物和前列腺液等。对生殖道疱疹常穿刺抽取
疱疹液，盆腔脓肿患者则于直肠子宫凹陷处穿刺取脓。除淋病奈瑟菌保温送检外，所有标
本收集后于4℃保存直至培养，如超过24h，标本应冻存于一70℃。
　　　　（八）创伤、组织和脓肿标本
　　　　对损伤范围较大的创伤，应从不同部位采集多份标本，采集部位应首先清除污物，以
碘酒、酒精消毒皮肤，防止表面污染菌混入标本影响检测结果。如果标本较小应加无菌等
渗盐水以防干燥。开放性脓肿的采集，用无菌棉拭子采取脓液及病灶深部分泌物。封闭性
脓肿，则以无菌干燥注射器穿刺抽取。疑为厌氧菌感染者，取脓液后立即排净注射器内空
气，针头插入无菌橡皮塞送检，否则标本接触空气导致厌氧菌死亡而降低临床分离率。
　　　　（九）血清
　　　　用于检测患者特异性抗体效价以辅助诊断感染性疾病。采集血液置无菌试管中，自然
凝固血块收缩后吸取血清，56℃加热30min以灭活补体成分。灭活血清保存于一20℃。
二、标本的实验室质量评估标准
　　　　标本送至病原体实验室后，工作人员应对标本信息、采集方式、采集部位、运送方式
等各方面进行质量评估，决定是否接收标本进行下一步检测或建议重新采集以确保检测结
果的准确性。质量不合格标本得出的结果会给医生提供错误的信息，导致误诊和治疗不
当。因此，实验室必须遵循一套严格的标本接收和拒收准则。
　　　　1．标本必须注明姓名、年龄、性别、采集日期、临床诊断、检验项目等基本信自．
并有病程及治疗情况的说明。无标签的标本，不接收。
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　　　　2．仔细核对标本采集日期和送检日期。延误的标本，一般情况下不接收。通常用于
细菌学检验的标本的存放不要超过24h。而病毒检测的标本可于4℃存放2～3天。联系临
床对于非侵害性方式获取的标本（如尿、痰、咽拭子等标本）要求重新采集送检。对于侵
害性操作获取的标本（穿刺液、体液或组织）需与采集此标本的医生商量之后，方可接收
检测，并要在报告上注明情况，将其记录存档。
　　　　3．检查送检容器是否完整，有无破损或渗漏等情况，若有则不予接收。告知送检者
并要求重新送检。
　　　　4．标本储存、运送方式不当，不予接收。特别应注意厌氧培养标本的送检方式。及
某些对环境温度敏感的病原体的送检方式，联系送检者，告知实验要求，说明其不同之
处。要求其再送检符合实验要求的标本。
　　　　5．明显被污染的标本不予接收。
　　　　6．标本量明显不足的标本，不予接收。标本量不够会导致假阴性结果。如标本不易
取得，量少的标本要在采集后的15～30min内送检。
　　　　7．同一天申请做同一实验的重复送检标本（血培养除外），不予接收。与送检者联系
并说明标本重复不予处理。在报告单上予以注明。
　　　　8．对于烈性传染病标本的采集和运送应严格执行相关规定，要有完善的防护措施，
按规定包裹及冷藏，附有详细的采样及送检纪录，由专人护送。
　　　　此外，也有例外的情况。即使标本质量不符合要求也必须要做检测。例如取材特别困
难、储存运送条件简陋等。
三、检查方法
　　　　病原体试验检查方法主要有以下几类。
　　　　（一）直接显微镜检查
　　　　病原体的直接显微镜检测是病原体检验中极为重要的基本方法之一，包括不染色标本
检查法和染色标本检查法。不染色标本直接镜检法，主要用于检查生活状态下细菌的动力
及运动状况，常用的方法有压滴法和悬滴法，在不染色状态下借助暗视野显微镜或相差显
微镜观察病原菌的生长、运动方式、螺旋体的形态和运动。染色法标本检查法是将标本直
接涂片、干燥、固定后染色，或经离心浓缩集菌涂片染色，置光学显微镜下观察细菌的形
态、染色性或观察宿主细胞内包涵体的特征。
　　　　无菌体液的直接镜检对病原体诊断具有一定意义，对正常菌群寄居腔道的分泌物涂片
镜检可提示进一步检查的步骤、采取的方法和确定分离鉴定病原体所需培养基。由于临床
标本中常含有一定浓度的抗菌物质，以致分离培养可为阴性，此时的镜检所见往往可能在
诊断上起重要作用。荧光显微镜检查用于标本经荧光染色后直接检出某些病原微生物如结
核分枝杆菌、麻风分枝杆菌和白喉棒状杆菌等，如结合标记免疫技术（荧光抗体）可检查
相应的抗原，用形态学和免疫学相结合的方法可特异性地检测某些病原微生物的存在。电
镜检查虽不常规应用于临床，但对某些病毒感染却有确诊的价值，如婴幼儿急性胃肠炎腹
泻粪便电镜下查见车轮状的双层衣壳病毒颗粒即可诊断为轮状病毒引起的胃肠炎。
　　　　（二）病原体特异性抗原检查
　　　　用已知抗体检测患者血清及其他体液中的待测抗原，借助免疫荧光技术、酶联免疫技
术、化学发光技术、胶乳凝集试验、对流免疫电泳等技术检测标本中未知的病原体抗原，
其诊断价值常以标本不同而各异。标本中如果存在多种正常寄居微生物，可因交叉抗原的
存在而不能肯定诊断。使用特异性好、效价高的单克隆抗体只能检测在活细胞内增殖的病
毒或立克次体、衣原体，在设有严格的对照和排除试验时，阳性结果可作出准确的病原学
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诊断。检测细菌不同的抗原构造，还可分析细菌的菌群和血清型，如沙门菌属、志贺菌属
和霍乱弧菌等。从临床标本中直接检测病原体抗原，简便快速，有较高的敏感性，适用于
多种感染性疾病的早期快速诊断。在使用抗生素治疗前，显微镜检查和培养结果均为阴性
时，采用这类试验对诊断有较大的帮助。
　　　　蛋白质芯片（protein　chips）是近年来随着蛋白质组学的发展而出现的蛋白质及多肽
分析的新技术。此类芯片是按特定排列方式在很小的表面积上集成多种蛋白质活性分子
（配基），利用微量生理或生物采样技术，同时检测相应的抗体、抗原及蛋白质。该技术具
有平行化、微型化和高通量等特点。利用蛋白质芯片技术可以同时对多种病原体特异性抗
原进行检测，目前用于检测S　AlRS病人血清的蛋白质芯片已研制成功。
　　　　（三）病原体核酸检查
　　　　目前临床常用的核酸检测技术主要有聚合酶链反应（poly：met孙e　chain　rea（：tion，PCR）
和核酸探针杂交技术。PCR技术是一种体外基因扩增技术，是利用DNA聚合酶介导一系
列循环反应，对来自基因组DNA的信号进行放大，然后将扩增的DNA片段进行特异性
鉴定，从而检出目的基因。利用这一技术，可在短时间内对标本中微生物的每一个基因扩
增至几百万倍，检出极其微量的微生物DNA，具有很高的敏感性和特异性。PcR技术对
结核和麻风分枝杆菌、乙型肝炎病毒、丙型和戊型肝炎病毒、HIv、巨细胞病毒、轮状病
毒等的临床检测表明，其方法简便、敏感性好、特异性也强。核酸探针杂交技术可检测临
床标本中的许多细菌和病毒，但其敏感性尚不够满意。如果PcR技术与核酸探针杂交技
术结合起来，可使检测的敏感性大为提