诊断学第七版教材-第139章
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波正向且以R波为主，则一般为左侧旁路（图5—1—75）；如V，导联delta波负向或QRS主
波以负向波为主，则大多为右侧旁路（图5—1—76）。
部分患者的房室旁路没有前向传导功能，仅有逆向传导功能，心电图上PR间期正
常，QRS起始部无预激波，但可反复发作房室折返性心动过速（AVRT），此类旁路称之
为隐匿性旁路。
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图5—1—74 WPW综合征特殊的心电图特征
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图5—1．75 WPW综合征（左侧旁路）
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图5．1．76 WPW综合征（右侧旁路）
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．2．LGL综合征（I。own—GaD．orlg—Levine syndrOITle） 又称短PR综合征。目前LGI一综
合征的解剖生理有两种观点：①存在绕过房室结传导的旁路纤维James束；②房室结较小
发育不全，或房室结内存在一条传导异常快的通道引起房室结加速传导。心电图上表现为
PR间期O．12s，有人称为冠状窦心
律。节律点在左房者，称左房心律；来自左房后壁者，I、V。导联P波倒置，V。导联P
波直立，具有前圆顶后高尖特征；来自左房前壁时，V。～V。导联P波倒置，v。导联P波
浅倒或双向。如果P形态、PR间期，甚至心动周期有周期性变异，称为游走心律，游走
的范围可达房室交界区而出现倒置的逆行P波。
2．交界性逸搏心律 是最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞等
情况，其QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为40～60次／分，慢而规则。
3．室性逸搏心律 多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞。其QRS
波群呈宽大畸形，频率一般为20～40次／分，慢而规则，亦可以不十分规则。
4．反复搏动（recipr’ocal beat） 又称反复心律（recl’procalrhythm），其电生理基础是
房室交界区存在双径路传导。有时交界性逸搏或交界性心律时，激动逆行上传至心房，于
QRs波群之后出现逆行P波，这个激动又可在房室结内折返，再次下传心室。当折返激
动传抵心室时，如心室已脱离前一个交界性搏动引起的不应期，便可以产生一个QRS波
群。反复搏动属于一种特殊形式的折返激动（图5一l一79）。如果两个QRS波之间夹有一窦
性P波，属伪反复心律，应称为逸搏一夺获心律。
图5—1—79反复搏动（二联律）
第七节 电解质紊乱和药物影响
（一）电解质紊乱
电解质紊乱（electrolytes disturbance）是指血清电解质浓度的增高与降低，无论增高
或降低都会影响心肌的除极与复极及激动的传导，并可反映在心电图上。需要强调，心电
图虽有助于电解质紊乱的诊断，但由于受其他因素的影响，心电图改变与血清中电解质水
平并不完全一致。如同时存在各种电解质紊乱时又可互相影响，加重或抵消心电图改变。
故应密切结合病史和临床表现进行判断。
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正常
T波高尖 sT段压低 PR延长 P波消失 QRS增宽
P波增宽低平 与T波融合
图5—1—80高血钾：随血钾水平逐渐升高引起的心电图改变示意图
1．高血钾（｝~yper。kalemia） 高血钾时引起的心电图变化示意图见图5—1—80。细胞外血钾浓
度超过5．5mm01／L，致使QT间期缩短和T波高尖，基底部变窄；血清钾》6．5retoo—l／L时，
QRS波群增宽，PR及QT间期延长，R波电压降低及s波加深，ST段压低。当血清钾
增高》7mmol／L，QRs波群进一步增宽，PR及QT间期进一步延长；P波增宽，振幅减
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低，甚至消失，有时实际上窦房结仍在发出激动，沿3个结间束经房室交界区传入心室，
因心房肌受抑制而无P波，称之为“窦室传导’’（图5—1—81）。高血钾的最后阶段，宽大的
QRS波甚至与T波融合呈正弦波。高血钾可引起室性心动过速、心室扑动或颤动，甚至
心脏停搏。
图5—1．81 高血钾（患者血钾水平：8．5mmol／L）
2．低血钾（hypokalemia） 低血钾时引起的心电图变化示意图见图5—1—82。典型改变
为ST段压低，T波低平或倒置以及u波增高（U波》O．1mV或u／T~1或T—u融合、双
峰），QT间期一般正常或轻度延长，表现为QT—u间期延长（图5—1—83）。明显的低血钾
可使QRS波群时间延长，P波振幅增高。低血钾可引起房性心动过速、室性异位搏动和
室性心动过速、室内传导阻滞、房室传导阻滞等各种心律失常。
正常 T波变低 u波增高
ST段压低
T—u融合
图5．1—82低血钾：随血钾水平逐渐降低引起的心电图改变示意图
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P波增高
图5．1．83低血钾（患者血钾水平：2．1mmol／I。，箭头示U波，QT—u间期0．70s）
3．高血钙和低血钙高血钙的主要改变为ST段缩短或消失，QT间期缩短（图5—1—84）。
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严重高血钙（例如快速静注钙剂时），可发生窦性静止、窦房阻滞、室性期前收缩、阵发
性室性心动过速等。低血钙的主要改变为ST段明显延长、QT间期延长、直立T波变窄、
低平或倒置，一般很少发生心律失常（图5—1—85）。
图5—1—84 高血钙（患者血钙水平：3．8mmol／I。，QT间期O．30s）
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图5—1—85低血钙（患者血钙水平：1．46mmol／I，，QT间期O．46s）
（二）药物影响
1．洋地黄对心电图的影响
（1）洋地黄效应（digitalis effect）：洋地黄直接作用于心室肌，使动作电位的2位相
缩短以至消失，并减少3位相坡度，因而动作电位时程缩短，引起心电图特征性表现：
①sT段下垂型压低；②T波低平、双向或倒置，双向T波往往是初始部分倒置，终末部
分直立变窄，sT—T呈“鱼钩型”；③QT间期缩短。上述心电图表现常为已经接受洋地
黄治疗的标志，即所谓洋地黄效应（图5—1—86）。
图5…1…86洋地黄引起sT—T变化，逐�
