诊断学第七版教材-第141章

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sT—T改变，还应结合病史、症状及其他临床资料综合分析以作出正确的诊断。
　　　　需要指出：动态心电图属回顾性分析，并不能了解患者即刻的心电变化。由于导联的
限制，尚不能反映某些异常心电改变的全貌。对于心脏房室大小的判断、束支传导阻滞、
预激综合征的识别以及心肌梗死的诊断和定位等，仍需要依靠常规12导联心电图检查。
12导联动态心电图系统的应用可以部分弥补这方面的不足。
第二节　　心电图运动负荷试验
　　　　心电图运动负荷试验（ECG　exercl’se　test。）是发现早期冠心病的一种检测方法，虽然
与冠状动脉造影结果对比有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其方法简便实用、无创
伤、安全，一直被公认为是一项重要的l临床心血管疾病检查手段。
　　　　（一）运动试验的生理和病理基础
　　　　生理情况下，运动时为满足肌肉组织需氧量的增加，心率相应加快，心排出量相应增
加，而必然伴随心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量增加。当冠状动脉发生病变而狭窄到一
定程度时，患者在静息状态下可以不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增
加时，冠状动脉血流量不能相应增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。心肌
耗氧量与心率快慢、心室大小、室壁张力、室内压力增加速度及心室射血时间有关。在临
床上，一般以心率或心率与收缩期血压的乘积来反映心肌耗氧量情况。
　　　　（二）运动负荷量的确定
　　　　运动负荷量分为极量与亚极量两档。极量是指心率达到自己的生理极限的负荷量。这
种极限运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算
法为：220一年龄数；亚极量是指心率达到85％～90％最大心率的负荷量，在临床上大多
采用亚极量负荷试验。例如，55岁的受检者最大心率为：220—55：165次／分钟，亚极量
负荷试验的心率应为：165×85％一140次／分钟。
　　　　（三）心电图运动试验方法
　　　　二级梯运动试验是最早运用于临床的负荷试验，又称Master试验。该方法虽简单、
易行、经济、安全，但由于负荷量小，敏感性差，假阴性率较高，这一方法已基本淘汰。
目前采用踏车运动试验和平板运动试验两种方法。
　　　　1．踏车运动试验（bicycle　ergonmete　r‘test）　　让患者在装有功率计的踏车上作踏车运动，
以速度和阻力调节负荷大小，负荷量分级依次递增。负荷量以kg？：m／。min计算，每级运动3
廷瀑瓣I攀辚I攀。。粪遴鬻鼗0jj　jjjol
524
分钟。男性由300kg？m／min开始，每级递增300kg？m／min；女性由200kg？m／min开
始，每级递增200kg？m／min。直至心率达到受检者的预期心率。运动前、运动中及运动
后多次进行心电图记录，逐次分析作出判断。
　　　　2．平板运动试验（treadm…test）　　这是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让受检
者在活动的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及坡度
以调节负荷量，直到心率达到受检者的预期心率，分析运动前、中、后的心电图变化以判
断结果。近年的研究表明：无论何种运动方案，达到最大耗氧值的最佳运动时间为8～
12min，延长运动时间并不能增加诊断准确性，强调运动方案的选择应根据受检者不同的
具体情况而定。
　　　　运动试验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并测量血压作为对照。运动中通
过监视器对心率、心律及ST—T改变进行监测，并按预定的方案每3min记录心电图和测
量血压一次。在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1～2min再终止运动。运动
终止后，每2min记录1次心电图，一般至少观察6ml‘n。如果6ml‘n后ST段缺血性改变仍
未恢复到运动前图形，应继续观察至恢复。图5—2—1为运动试验的电极放置部位。经典的
BrLlCe运动方案和Bruce修订方案见表5—2—1和5—2—2。对年龄较大者亦选用Bruce修订
方案。
　　　　图5—2．1　　运动试验12导联电极放置部位示意图
（RA、LA、RL、LL为肢体导联电极，放置部位如图所示；V。～V。为胸导联电极部位）
　　　　表5。2．1　　经典的Bruce方案分级标准
级别　　　　时间（ml’n）　　　　速度（km／h）　　　　坡度（度）
．如　　心　　M　　¨　　掩　　∞　　毖
7　　O　　4　　7　　O　　8　　6
2　　4　　5　　6　　8　　8　　9
3　　3　　3　　3　　3　　3　　3
l　　2　　3　　4　　5　　6　　7
表5—2—2　Bruce修订方案分级标准
鞲l　j醚暌单避心氯箩
级别　　　　时间（rain）　　　　速度（km／h）　　　　坡度（度）
　　　　（四）运动试验的适应证和禁忌证
　　　　1．适应证　　①对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断；②评估冠心病患者的心
脏负荷能力；③评价冠心病的药物或介人手术治疗效果；④进行冠心病易患人群流行病学
调查筛选试验。
　　　　2．禁忌证①急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤；②不稳定型心绞痛；③心力衰
竭；④中、重度瓣膜病或先天性心脏病；⑤急性或严重慢性疾病；⑥严重高血压患者；
⑦急性心包炎或心肌炎；⑧肺栓塞；⑨严重主动脉瓣狭窄；⑩严重残疾不能运动者。
　　　　患者如无禁忌证，在其进行运动试验时应鼓励患者坚持运动达到适宜的试验终点，即
患者心率达到亚极量水平。但在运动过程中，虽尚未达到适宜的试验终点，而出现下列情
况之一时，应终止试验：①运动负荷进行性增加而心率反而减慢或血压反而下降者；②出
现室性心动过速或进行性传导阻滞者；③出现眩晕、视力模糊、面色苍白或发绀者；④出
现典型的心绞痛或心电图出现缺血型sT段下降≥O．2mV者。
　　　　（五）运动试验结果的判断
　　　　目前国内外较公认的判断踏车或平板运动试验的阳性标准为：
　　　　1．运动中出现典型的心绞痛。
　　　　2．运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥O．1mV，持续时间大于1min。
　　　　少数患者运动试验中出现ST段抬高≥O．1mV。如果运动前患者心电图有病理性Q
波，此ST段抬高多为室壁运动异常所致。如果运动前患者心电图正常，运动中出现ST
段抬高提示有透壁性心肌缺血，多为某一冠状动脉主干或近端存在严重狭窄，或冠状动脉
痉挛所致。
　　　　常见的ST—T改变类型见图5—2—2。图5—2—3为一例运动试验阳性患者的心电图。
A　　　　B　　　　C
D　　　　E　　　　F
止儿
　　　　图5．2—2常见的s—T改变类型示意图
A．正常sT_T形态B．心房复极向量（T。向量）引起假性sT段降低c．单纯J点降低
D．缺血型ST段降低（下斜型）　　E．缺血型ST段降低（水平型）　　F．单纯T波倒置
525
0　　5　　均　　地　　M　　¨　　M
7　　7　　7　　O　　4　　7　　O
2　　2　　2　　4　　5　　6　　8
1　　2　　3　　4　　5　　6　　7
第五篇辅助检查
运动前
一V2醺v3黛：：：蓊v4~一v5：
运动后即刻
纛一麓一
6rain
斓豢一簇麟一
　　　　图5—2—3运动后出现缺血型ST段下移（运动试验阳性）
患者运动中V。～Ve导联出现sT段水平型下移≥O．1mV；运动终止后6分钟，下移的sT段逐渐恢复到运动前水平
　　　　在评价运动试验结果时，应特别注意不能将心电图运动试验阳性与冠心病的诊断混为
一谈，在流行病学调查中或一贯无胸痛症状而仅仅心电图运动试验阳性者，其意义仅等同
于冠心病的一个易患因子，不能作为诊断冠心病的依据。心电图运动试验假阳性者为数不
少，尤其见于女性。另一方面运动心电图阴性者不能肯定排除冠心病，应结合临床其他资
料进行综合判断。
（吴　　杰）
第三章　　肺功能检查
第一节通气功能检查
一、肺容积
　　　　肺通气功能检查是呼吸功能检查中最基本的检查项目。这项检查包括肺泡的含气量、
气流在气道中的流速及其影响。肺泡内含气量受肺与胸部扩张或回缩的影响发生相应改变
形成四种基础肺容积（basallung　v01ume）和四种基础肺容量（basallung　capacity）。肺
容积指在安静情况下，测定一次呼吸所出现的容积变化，不受时间限制，具有静态解剖学
意义。四种基础肺容积由潮气容积、补吸气容积、补呼气容积和残气容积组成，它们之间
彼此互不重叠。肺容量是由两个或两个以上的基础肺容积组成（图5—3—1）。四种基础肺容
量包括深吸气量、功能残气量、肺活量、肺总量。临床上残气量、肺总量需先测定出功能
残气量后通过计算求得，而其他各项均可直接测定。肺容量与年龄、性别和体表面积有
关。肺容量大小对气体交换有一定影响。
　　　　图5…3…1　　肺容积及其组成
　　　　测定方法：首先以体温、大气压、饱和水蒸气压（body　temper。ature　pressure　saturat—
ed，BTPS）校正肺量计。肺量计校正后嘱受检者取坐位，上鼻夹，含口器与肺量计相连，
平静呼吸5次后测定肺活量。
　　　　1．潮气容积（t。idal　volLlme，VT）　　是指平静呼吸时，一次吸入和呼出的气量。正常
成人参考值约为500m1。VT受吸气肌功能的影响，尤其是膈肌的运动，呼吸肌功能不全
时VT降低。
　　　　2．补呼气容积（expl’ratory　reserve　volume，ERV）　　是指平静呼气末再尽最大力量呼
527
气所呼出的气量。正常成人参考值：男性1609±492ml、女性1126±338ml。ERV可随呼
气肌功能的改变而发生变化。
　　　　3．补吸气容积（inspl‘ratory　reserve　vollame，IRV）　　是指平静吸气末再尽最大力量吸
气所吸人的气量。正常成人参考值：男性约2160ml、女性约1400ml。IRV受吸气肌功能
的影响。
　　　　4．深吸气量（inspl’ratory　capacity，IC）　　是指平静呼气末尽最大力量吸气所吸入的最
大气量，即潮气容积加补吸气容积（VT＋IRV）。正常成人参考值：男性为2617士548ml，
女性为1970±381m1。一般情况下，正常IC应占肺活量的2／3或4／5。当呼吸功能不全
时，尤其是吸气肌力障碍以及胸廓、肺活动度减弱和气道阻塞时Ic均降低。
　　　　5．肺活量（vital　capacity，VC）　　是指尽力吸气后缓慢而又完全呼出的最大气量，即
深吸气量加补呼气容积（IC＋ERV）或潮气容积加补吸气容积加补呼气容积（VT＋IRV
＋ERv）。右肺肺活量占全肺肺活量的55％。
一期肺活量
分期肺活量
图5—3—2一期肺活鐾与分期肺活量
　　　　（1）测定方法：包括一期肺活量和分期肺活量。一期
肺活量是指深吸气末尽力呼气所呼出的全部气量（即深吸
气量加补呼气量，IC＋ERV），又称为一次慢呼气肺活量；
分期肺活量是将相隔若干次平静呼吸所分别测定的深吸气
量加补呼气量（图5—3—2）。
　　　　（2）正常成人参考值：男性4217土690ml、女性3105±
452ml；实测值占预计值的百分比