诊断学第七版教材-第21章

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往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头
痛常与月经期有关。脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。
　　　　5．加重、减轻头痛的因素　　咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管
性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎
症所致的头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩
颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．头痛伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。
　　　　2．头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。
　　　　3．头痛伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。
　　　　4．慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。
　　　　5．慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。
　　　　6．头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。
　　　　7．头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
　　　　8．头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。
　　　　9．头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．起病时间、急缓病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性、持续性）、激发
或缓解因素。
　　　　2．有无失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视
力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状。
　　　　3．有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、
耳、鼻、齿等部位疾病史。
　　4．职业特点、毒物接触史。
　　5．治疗经过及效果等。
第二十三节　　眩　　　　晕
第四章
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　　　　眩晕（dizziness，vertigo）是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感
觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑
病变引起，亦可由其他系统或全身性疾病而引起。
　　　　【发生机制】眩晕发生机制有多种因素，可因病因不同而异。
　　　　1．梅尼埃（Meniere）病可能是由于内耳的淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或吸收障碍，
引起内耳膜迷路积水所致，亦有人认为是变态反应，维生素B族缺乏等因素所致。
　　　　2．迷路炎常由于中耳病变（胆脂瘤、炎症性肉芽组织等）直接破坏迷路的骨壁引起，
少数是炎症经血行或淋巴扩散所致。　　　　’
　　　　3．药物中毒性由于对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损所致。
　　　　4．晕动病是由于乘坐车、船或飞机时，内耳迷路受到机械性刺激，引起前庭功能紊
乱所致。　　知识宝库考研社区‘””_’。“。。_。。曲友情提示：购买原版，饮水思源。
　　　　5．椎一基底动脉供血不足可由动脉管腔变窄、内膜炎症、椎动脉受压或动脉舒缩功能
障碍等因素所致。　　　　．
　　　　【病因与临床表现】
　　　　1．周围性眩晕（耳性眩晕）是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的
眩晕。
　　　　（1）梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴
有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，发作多短暂，很少超过2周。具有复发性特点。
　　　　（2）迷路炎：多由于中耳炎并发，症状同上，检查发现鼓膜穿孑L，有助于诊断。
　　　　（3）内耳药物中毒：常由链霉素、庆大霉素及其同类药物中毒性损害所致。多为渐进
性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等。水杨酸制剂、奎宁、某些镇静安眠
药（氯丙嗪、哌替啶等）亦可引起眩晕。
　　　　（4）前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般
无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达6周，痊愈后很少复发。
　　　　（5）位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳呜及听
力减退。可见于迷路和中枢病变。
　　　　（6）晕动病：见于晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。
　　　　2．中枢性眩晕（脑性眩晕）指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大
脑等的病变所引起的眩晕。
　　　　（1）颅内血管性疾病：椎一基底动脉供血不足、锁骨下动脉偷漏综合征、延髓外侧综
合征、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血等。
　　　　（2）颅内占位性病变：听神经纤维瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤和其他部位肿瘤等。
　　　　（3）颅内感染性疾病：颅后凹蛛网膜炎、小脑脓肿。
　　　　（4）颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：多发性硬化、延髓空洞症。
　　　　（5）癫痫。
　　　　以上疾病可有不同程度眩晕和原发病的其他表现。
　　　　3．其他原因的眩晕
　　　　（1）心血管疾病：低血压、高血压、阵发性心动过速、房室传导阻滞等。
　　　　（2）血液病：各种原因所致贫血、出血等。
　　　　（3）中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、严重肝病、糖尿病等。
　　　　（4）眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。
　　　　（5）头部或颈椎损伤后。
　　　　（6）神经症。
　　　　以上病症可有不同程度眩晕，但常无真正旋转感，一般不伴听力减退、眼球震颤，少
有耳鸣，有原发病的其他表现。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．伴耳鸣、听力下降可见于前庭器官疾病、第八脑神经病及肿瘤。
　　　　2．伴恶心、呕吐可见于梅尼埃病、晕动病。
　　　　3．伴共济失调可见于小脑、颅后凹或脑干病变。
　　　　4．伴眼球震颤可见于脑干病变、梅尼埃病。
　　　　【问诊要点】　　　　‘
　　　　1_发作时问、诱因、病程，有无复发性特点。
　　　　2．有无发热、耳鸣、听力减退、恶心、呕吐、出汗、口周及四肢麻木、视力改变、
平衡失调等相关症状。
　　　　3．有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病
等病史。
　　　　4．有无晕车、晕船及服药史。
第二十四节　　晕　　厥
　　　　晕厥（syncope）亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状
态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很
少有后遗症。
　　　　【病因】晕厥病因大致分四类。
　　　　1．血管舒缩障碍见于单纯性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、
咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。
　　　　2．心源性晕厥见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，如阵发性
心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先
天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等，最严重的为
阿一斯（Adams～stokes）综合征。
　　　　3．脑源性晕厥见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性
铅中毒性脑病等。
　　　　4．血液成分异常　　见于低血糖、通气过度综合征、重症贫血及高原晕厥等。
　　　　【发生机制与临床表现】
　　　　1．血管舒缩障碍
　　　　（1）单纯性晕厥（血管抑制性晕厥）：多见于年轻体弱女性，发作常有明显诱因（如
疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等），在天气闷热、空气污浊、疲
劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面
色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下
降、脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。发生机制是由于各种刺激通
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过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出血量减少、血压下降导
致脑供血不足所致。
　　　　（2）直立性低血压（体位性低血压）：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站
起时发生晕厥。可见于：①某些长期站立于固定位置及长期卧床者；②服用某些药物，如
氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切除术后病人；③某些全身性疾病，如脊髓空
洞症、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。发生机
制可能是由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢（体位性）、周围血管扩张淤血（服用亚
硝酸盐药物）或血循环反射调节障碍等因素，使回心血量减少、心输出量减少、血压下降
导致脑供血不足所致。
　　　　（3）颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦
周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心
率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见
的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。
　　　　（4）排尿性晕厥：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约l～2min，
自行苏醒，无后遗症。机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变（夜间
起床），排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。
　　　　（5）咳嗽性晕厥：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧咳时胸腔
内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致，亦有认为剧烈咳
嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡作用所致。
　　　　（6）其他因素：如剧烈疼痛、下腔静脉综合征（晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫）、食
管、纵隔疾病、胸腔疾病、胆绞痛、支气管镜检时由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴
奋，引致发作晕厥。
　　　　2．心源性晕厥　　由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。
最严重的为Adams—Stokes综合征，主要表现是在心搏停止5～lOs出现晕厥，停搏15s以
上可出现抽搐，偶有大小便失禁。
　　　　3．脑源性晕厥　　由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时
性广泛性脑供血不足所致。如脑动脉硬化引起血管腔变窄，高血压病引起脑动脉痉挛，偏
头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出
现晕厥。其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状。由于损害的血管不同而
表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。
　　4．血液成分异常
　　（1）低血糖综合征：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致，表现为头晕、乏力、
饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。
　　　　（2）通气过度综合征：是由于情绪紧张或癔症发作时，呼吸急促、通气过度，二氧化
碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，表现为头晕、乏力、颜面
四肢针刺感，并因可伴有血钙降低而发生手足搐搦。
　　　　（3）重症贫血：是由于血氧低下而在用力时发生晕厥。
　　　　（4）高原晕厥：是由于短暂缺氧所引起。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．伴有明显的自主神经功能障