诊断学第七版教材-第24章
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3．叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。
4．叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相
互酉己合。
5．叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5～7cm。叩诊力量
应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。病灶或检查部位
范围小或位置浅，宜采取轻（弱）叩诊，如确定心、肝相对浊音界及叩诊脾界时；当被检
查部位范围比较大或位置比较深时，则需要用中度力量叩诊，如确定心、肝绝对浊音界；
若病灶位置距体表约达7cm左右时则需用重（强）叩诊。
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镰二镐｜｜锩强检查
三、叩诊音
叩诊音（per。c、assi（）n solmd）叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音。叩诊音的不
同取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表的间距。叩诊音根据音
响的频率（高音者调高，低音者调低）、振幅（大者音响强，小者音响弱）和是否乐音
（音律和谐）的不同，在临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。
1．清音（resc）na。nce）是正常肺部的叩诊音。它是一种频率约为100～128次／秒，振
动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。
2．浊音（dulhless）是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊
音。除音响外，板指所感到的振动也较弱。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产
生，如叩击心或肝被肺段边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减
少）的叩诊音。 ’
3．鼓音（tympany）如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时
间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病
理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。
4．实音（flatness）是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非
乐性音，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺
实变等。
5．过清音（hypeI。resonance）介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，音
调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。
临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。
几种叩诊音及其特点见表2—1—1。
表2．1．1 叩诊音及其特点
叩诊音 音响强度 音调 持续时间 正常可出现的部位
清音
浊音
鼓音
实音
过清音
强
较强
强
弱
更强
低
较高
高
高
更低
长
较短
较长
短
更长
正常肺
心、肝被肺缘覆盖的部分
胃泡区和腹部
实质脏器部分
讵常成人不出现，可见于肺气肿时
第四节 听 诊
是医师根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一
广义的听诊包括听身体各部分所发出的任何声音，如语声、呼吸声、咳嗽声和呃逆、
嗳气、呻吟、啼哭、呼叫发出的声音以及肠呜音、关节活动音及骨擦音，这些声音有时可
对临床诊断提供有用的线索。
一、听诊方法
听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。
直接听诊法（direct auscklltation）：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，
这种方法所能听到的体内声音很弱。这是听诊器出现之前所采用的听诊方法，目前也只有
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在某些特殊和紧急情况下才会采用。
间接听诊法（indirect auscl…ltation）：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。此法方便，
可以在任何体位听诊时应用，听诊效果好，因听诊器对器官活动的声音有一定的放大作用，
且能阻断环境中的噪音。应用范围广，除用于心、肺、腹的听诊外，还可以听取身体其他部
位发出的声音，如血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。
二、听诊注意事项
1．听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。
2．切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。
3．应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体位。
4．要正确使用听诊器。听诊器（stethoscc）pe）
通常由耳件、体件和软管三部分组成，其长度应与医
师手臂长度相适应（图2—1—7）。听诊前应注意检查耳
件方向是否正确，硬管和软管管腔是否通畅。体件有
钟型和膜型两种类型，钟型体件适用于听取低调声
音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，使用时应轻
触体表被检查部位，但应注意避免体件与皮肤摩擦而
图2…1—7听诊器
产生的附加音；膜型体件适用于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音及呼吸音、肠
鸣音等，使用时应紧触体表被检查部位。
5．听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干
扰，必要时嘱病人控制呼吸配合听诊。
用听诊器进行听诊是f临床医师的一项基本功，是许多疾病，尤其是心肺疾病诊断的重
要手段。听诊是体格检查基本方法中的重点和难点，尤其对肺部和心脏的听诊，必须要勤
学苦练、仔细体会、反复实践、善于比较，才能达到切实掌握和熟练应用的目的。
第五节嗅 诊
嗅诊（olfactory examination）是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关
系的一种方法。来自病人皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液
和血液等的气味，根据疾病的不同，其特点和性质也不一样。正常汗液无特殊强烈刺激气
味。酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、
臭味见于腋臭等患者。正常痰液无特殊气味，
阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐
若呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管
扩张症或肺脓肿；恶臭的脓液可见于气性坏疽；呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或
肠梗阻患者；呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽；粪便具有腐败性
臭味见于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味粪便见于细菌性痢疾；肝腥味粪便见于阿米
巴性痢疾；尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致。呼吸呈刺激性
蒜味见于有机磷杀虫药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者；氨味见于尿毒症；肝腥
味见于肝性脑病者。临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结
合其他检查才能做出正确的诊断。
（潘祥林）
第二章一般检查
第一节全身状态检查
一、性别
性别（sex）不难判断，因为正常人的性征很明显。性征的正常发育，在女性与雌激
素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。女性受雄激素的影响出现大阴唇与阴蒂的发
育，腋毛阴毛生长，可出现痤疮；受雌激素的影响出现乳房、女阴、子宫及卵巢的发育。
男性受雄激素的影响出现睾丸、阴茎的发育，腋毛多，阴毛呈菱形分布，声音低而洪亮，
皮脂腺分泌多，可出现痤疮。疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生
改变。
二、年龄
随着年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变。年龄与疾
病的发生及预后有密切的关系，如佝偻病、麻疹、白喉等多发生于幼儿及儿童；结核病、
风湿热多发生于少年与青年；动脉硬化性疾病和某些癌肿多发生于老年。年龄大小一般通
过问诊即可得知，但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断，
其方法是通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的
皱纹、牙齿的状态等进行大体上的判断。
三、生命征
生命征（vital sign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼
吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。测量之后应及时而准确地记录于病历和体
温记录单上。
（一）体温
1．体温测量及正常范围 每次体格检查均应记录体温，国内一般按摄氏法进行记录。
测量体温的方法通常有以下3种。
（1）口测法：将消毒后的体温计置于患者舌下，让其紧闭口唇，5min后读数。正常值
为36．3～37．2℃。使用该法时应嘱患者不用口腔呼吸，以免影响测量结果。该法结果较为
准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。
（2）肛测法：让患者取侧卧位，将肛门体温计头端涂以润滑剂后，徐徐插入肛门内达
体温计长度的一半为止，5min后读数。正常值为36．5～37．7℃。肛测法一般较口测法读
数高O．3～O．5℃。该法测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。
（3）腋测法：将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，10 min后读
镰=章_奴检查
数。正常值36～37℃。使用该法时，注意腋窝处应无致热或降温物品，并应将腋窝汗液擦干，
以免影响测定结果。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法。
生理情况下，体温有一定的波动。早晨体温略低，下午略高，在24h内波动幅度一般
不超过1℃；运动或进食后体温略高；老年人体温略低，月经期前或妊娠期妇女体温略高。
2．体温的记录方法体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出体温曲
线。多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为热型，见第一篇第四章
第一节。
3．体温测量误差的常见原因 临床上有时出现体温测量结果与患者的全身状态不一
致，应对其原因进行分析，以免导致诊断和处理上的错误。体温测量误差的常见原因有以
下几个方面。
（1）测量前未将体温计的汞柱甩到35℃以下，致使测量结果高于实际体温。
（2）采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，
致使测量结果低于实际体温。
（3）检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部
放置冰袋或热水袋等。
（二）呼吸
观察记录患者呼吸的节律性及每分钟次数，检测方法见第二篇第五章第三节。
（三）脉搏
观察记录患者脉搏的节律性及每分钟次数，检测方法见第二篇第五章第五节。
（四）血压
观察动脉血压的高低，检测方法见第二篇第五章第五节。
四、发育与体型
（一）发育
发育（development）应通过患者年龄、智力和体格成长状念（包估身尚、体重搜弟
二性征）之间的关系进行综合评价。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均
衡一致。成年以前，随年龄的增长，体格不断成长，在青春期，尚可出现一段生长速度加
快的青春期急速成长期，属于正常发�
