诊断学第七版教材-第47章
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痛也可发生在远离受试的部位，提示局部或弥漫性腹膜炎。腹膜炎患者常有腹肌紧张，压
痛与反跳痛，称腹膜刺激征（peritorLeal irritation sign），亦称腹膜炎三联征。当腹内脏器
炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。
三、脏器触诊
腹腔内重要脏器较多，如肝、脾、肾、胆囊、胰腺、膀胱及胃肠等，在其发生病变
时，常可触到脏器增大或局限性肿块，对诊断有重要意义。
（一）肝脏触诊
主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，被检查
者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸动作以使肝脏在膈下上下
移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。
1．单手触诊法较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平
行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，
吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移
动，直到触到肝缘或肋缘为止（图2—6—8）。需在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘
并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。触诊肝脏时需注意：
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第六章腹部
（1）最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非指尖端。故应以示指前外侧指腹接触
肝脏。
（2）检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖
或将腹直肌腱划误认为肝缘。
（3）触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬
起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触到肝缘。
（4）当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，亦应考虑巨大肝脏，
手指可能自始即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自髂前上棘或更低的
平面开始。
（5）如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢三个手
指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝脏，此法在脾
脏和腹部肿块触诊时亦可应用。
（6）鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官：
法于上腹部或脐水平触到，与肝缘感觉不同。
①横结肠：为横行索条状物，可用滑行触诊
②腹直肌腱划：有时酷似肝缘，但左右两侧
对称，不超过腹直肌外缘，且不随呼吸上下移动。③右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不
向两侧延展，触诊手指不能探入其后掀起下缘。
2？双手触诊法检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置
于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移
的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果（图2—6—9）。
图2—6—8肝脏单手触诊法
图2…6—9肝脏双手触诊法
3？钩指触诊法（｝rook method） 适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被
检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指并拢弯曲成钩
状，嘱被检查者做深腹式呼吸动作，检查者随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容
易触到下移的肝下缘。此手法亦可用双手第2～5指并拢弯曲成钩状进行触诊。
触及肝脏时，应详细体会并描述下列内容：
1？大小 正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体型，于深吸
气时可于肋弓下触及肝下缘，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在
腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1／3交
界处。如超出上述标准，肝脏质地柔软，表面光滑，且无压痛，则首先应考虑肝下移，此
时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移，如肝上界
正常或升高，则提示肝大。
肝脏下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。
肝大可分为弥漫性及局限性。弥漫性肿大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝
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硬化、Blldd—Chiari综合征、白血病、血吸虫病，华支睾吸虫病等。局限性肝大见于肝脓
肿、肝肿瘤及肝囊肿（包括肝包虫病）等。
肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死，门脉性肝硬化晚期，病情极为严重。
2．质地一般将肝脏质地分为三级：质软、质韧（中等硬度）和质硬。正常肝脏质
地柔软，如触撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触
鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而
表浅者可能触到波动感（fluctuation）。
3．边缘和表面状态触及肝脏时应注意肝脏边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑、
有无结节。正常肝脏边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑。肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤
血。肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不
均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌
或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。 …
4．压痛正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则有压痛，
轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋
间隙处）。叩击时可有叩击痛。
当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝一颈静
脉回流征（hepat咄lgular reflux sign）阳性。是因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充
血右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升所致。
5．搏动正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。凡肝大
未压迫到腹主动脉，或右心室未增大到向下推压肝脏时，均不出现肝脏的搏动。如果触到
肝脏搏动，应注意其为单向性抑或扩张性。单向性搏动常为传导性搏动，系因肝脏传导了
其下面的腹主动脉的搏动所致，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动为
肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而
传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感到两手被推向两侧的
感觉，称为扩张性搏动。
6．肝区摩擦感 检查时将右手的掌面轻贴于肝区，让患者作腹式呼吸动作。正常时
掌下无摩擦感。肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，二
者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感，听诊时亦可听到肝区摩擦音。 、
7．肝震颤检查时需用浮沉触诊法。当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如
感到一种微细的震动感，称为肝震颤（1iver thrIll），也可用左手中间3指按压在肝囊肿表
面，中指重压，示指和无名指轻压，再用右手中指叩击左手中指第二指骨的远端，每叩一
次，叩指应在被叩指上停留片刻，用左手的示指和无名指感触震动感觉，肝震颤见于肝包
虫病。由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊
意义。
由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细检查，认真体
验，综合判断其临床意义。如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍
韧，但有充实感及压痛。肝淤血时，肝脏可明显肿大，且大小随淤血程度变化较大，表面
光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝一颈静脉回流征阳性为其特征。脂肪肝所致肝大，
表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。肝硬化的早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘
锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整，
表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。
（二）脾脏触诊
正常情况下脾脏不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾脏向下
第六章腹
移位。除此以外，能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常2倍以上。脾脏明显肿大而位置又较
表浅时，用右手单手稍用力触诊即可查到。如果肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进
行检查，患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11
肋处，试将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致
成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左
肋缘为止（图2—6—10a）。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双
下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触到（图2—6—10b）。
图2…6—11 脾脏肿大测量法
图2…6？10脾脏触诊法
脾脏触诊比较困难，初学者常不能掌握要领以致漏
诊。需注意按压不要太重，否则可能将脾脏挤开。脾脏
肿大形态不一，有的很薄很软，触到后也常不易察觉。
有的呈狭长形，紧贴腰肌前面，故需沿左肋缘仔细触
诊，认真体会。亦可站于受检者左肩旁，用钩指触诊法
线 单手或双手在肋缘触诊脾脏边缘。
线 脾脏肿大的测量法如下（图2—6—11）：
线 第1线测量 指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下
缘的距离，以厘米表示（下同）。脾脏轻度肿大时只作
第1线测量。
第Ⅱ线测量和第Ⅲ线测量脾脏明显肿大时，应加
测第Ⅱ线和第Ⅲ线，前者系指左锁骨中线与左肋缘交点
至脾脏最远点的距离（应大于第1线测量），后者指脾
右缘与前正中线的距离。如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的
最大距离，以“＋”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以
“～”表示。
临床记录中，常将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超
过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。
脾脏高度肿大时，应加测第Ⅱ、第Ⅲ线，并作图表示。
在左肋缘下还可能触到其他肿块，需与脾脏鉴别：①增大的左肾，其位置较深，边缘
圆钝，表面光滑且无切迹。即使高度肿大，也不会越过正中线。②肿大的肝左叶，可沿其
边缘向右触诊，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会
引起脾浊音区扩大。③结肠脾曲肿物，质硬、多近圆形或不规则，与脾脏边缘不同。④胰
尾部囊肿，无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。
触到脾脏后除注意大小外，还要注意它的质地、边缘�
