诊断学第七版教材-第49章
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结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。肿块若为囊性，质地柔软，见于囊肿、脓
肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。
5．压痛炎性肿块有明显压痛。如位于右下腹的肿块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠
结核或Crohn病等。与脏器有关的肿瘤压痛可轻重不等。
6．搏动 消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在腹中线附近触到明显的膨
胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。有时尚可触及震颤。
7．移动度 如果肿块随呼吸而上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物，胆囊因附
在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。肝脏和胆囊的
移动度大，不易用手固定。如果肿块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动度大
的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能
移动。
此外，还应注意所触及的肿块与腹壁和皮肤的关系，以区别腹腔内外的病变。
五、液波震颤
腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤（fl。lid thrill），或称
波动感（fluctuation）。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指
并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量液体存在，则贴于腹
壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另
一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之（图2—6—15）。此法检查腹水，需有
3000～一4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。
图2—6—15液波震颤检查法
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六、振水音
在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音（succussion splash）。检查时患者仰
卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，
亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊。正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部
振水音、但若在清晨空腹或餐后6～8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。
第四节 叩 诊
腹部叩诊的主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无
积气、积液和肿块等。
直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法，因其较为准
确，可靠。腹部叩诊内容如下。
一、腹部叩诊音
正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子
宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔
内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。当胃肠高度胀气和胃
肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位（如肝浊音界内）。叩
诊可从左下腹开始逆时针方向至右下腹部，再至脐部，借此可获得腹部叩诊音的总体
印象。
二、肝脏及胆囊叩诊
用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下
叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相
当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，
此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。确定肝下
界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。因肝下
界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听法确定。一般叩得的肝下界比触得的
肝下缘高1～2cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。在确定肝的上下界时要注
意体型，匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下
缘。二者之间的距离为肝上下径，约为9～11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下
界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可
高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。
肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。肝浊音界缩小见于急性
重型肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所
致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内，间位结肠（结肠
位于肝与横膈之间）、全内脏转位。肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张及气
腹鼓肠等。肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝下移
和膈升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。
肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌有一定的意义。
胆囊位于深部，且被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检杏胆囊区有无
叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。
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第六章腹
三、胃泡鼓音区及脾叩诊
胃泡鼓音区（Traube区）位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹隆含气
而形成。其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常情况下
胃泡鼓音区应该存在（除非在饱餐后），大小则受胃内含气量的多少和周围器官组织病变
的影响，有调查正常成人Traube区长径中位数为9．5cm（5．0～13．Ocm），宽径为6．Ocm
（2．7～10．Ocm），可作参考。此区明显缩小或消失可见于中、重度脾肿大，左侧胸腔积
液、心包积液、肝左叶肿大（不会使鼓音区完全消失），也见于急性胃扩张或溺水患者。
当脾脏触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时，宜用脾脏叩诊进一步检查脾脏大
小。脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第9～11肋之
间叩到脾浊音，其长度约为4～7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所
致之脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。
四、移动性浊音
腹腔内有较多的液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔的低处，故在此处叩诊
呈浊音。检查时先让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹
部因腹水积聚叩诊呈浊音。检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，
板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动（图2—6—16）。同样
方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出
现浊音区变动的现象，称移动性浊音（shifting duUness）。这是发现有无腹腔积液的重要
检查方法。当腹腔内游离腹水在1000n，l以上时，即可查出移动性浊音。
图2．6．16移动性浊音叩诊法
如果腹水量少，用以上方法不能查出时，若
病情允许可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部
位。由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，
则提示有腹水的可能（即水坑征）（图2—6—17）。
也可让患者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，
液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动
的肠曲，叩诊呈鼓音。
下列情况易误为腹水，应注意鉴别：
1．肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，可因
患者体位的变动，出现移动性浊音，但常伴有
肠梗阻的征象。
图2—6—17水坑征叩诊法
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2．巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，其浊音非移动性，鉴别点如下：
①卵巢囊肿所致浊音，于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢
囊肿压挤至两侧腹部所致（图2—6—18）；②卵巢囊肿的浊音不呈移动性；③尺压试验（rul—
er pressing test）也可鉴别，即当患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺
下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺，使尺发生节奏性跳动；如
为腹水，则搏动不能被传导，硬尺无此种跳动。
即巢囊肿
腹水
图2．6—1 8 卵巢囊肿与腹水叩诊鉴别示意图
五、肋脊角叩击痛
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主要用于检查？肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放在其肋 l
￡
脊角处（肾区），右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常时肋脊角处无叩击痛， ｝
当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、…肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。 ｝
六、膀胱叩诊
当膀胱触诊结果不满意时，可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。叩诊在耻骨联合上方进
行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓
音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。女性在妊
娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后
复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音
区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。
第五节听 诊
腹部听诊，将听诊器膜型体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意上腹部、中腹
部、腹部两侧及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。
妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎儿心音（130～160次／分）。
一、肠鸣音
肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水
声）称为肠鸣音（bowel sound）。
通常可用右下腹部作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，肠鸣音大约每分钟4～5次，
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第六章腹部
其频率声响和音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱，只有靠检查者的经验
来判断是否正常。肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠
鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。如次数多且肠鸣音响亮、高
亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔扩大，积
气增多，肠壁胀大变薄，且极度紧张，与亢进的肠鸣音可产生共鸣，因而在腹部可听到高
亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱，
或数分钟才听到一次，称为肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血
钾）及胃肠动力低下等。如持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍
未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
二、血管杂音
腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用，因此听诊中不应忽视。血管杂音有动脉性
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