郝万山伤寒论讲稿共70讲-第108章

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就可以不必要用痞满的用小承气，，燥实的用谓胃承气，痞、满、燥、
实、坚俱重的用大承气，可以不用这样的话来描述了。那就是热盛的我　
要泄热，用调胃承气汤，大便不通为主的，我要通腑，用小承气汤。而　
热盛和腑气不畅两者都重的，我要用大承气汤。　
如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅，而你又特别想增强这个方　
子的泻热效果的，那你用三一承气汤。　
这样的话，我们看看讲义的原文。　
278条，讲义的108页，〃太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，　
调胃承气汤主之。〃在太阳病的病程中，这个病人过了三天之后，用过发　
汗的方法，病情没有解除，这个时候热型发生了变化，蒸蒸发热，就是　
里热盛炽的样子，我们讲义上把它解释为〃发热如热气蒸腾，从内外达之　
象〃，这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字，怎么写都　
可以，联绵字无定字，你也可以写成这个字，不加草字头。蒸蒸发热是　
里热炽盛的样子，这么解释就可以了，这正是热邪由弥散到内剑的的过　
程中，由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳明的糟　
粕相结之后，热邪已经收敛的一种热型，但是里热还是很盛的，叫做里　
热炽盛，24小时都在发热，所以这个时候他说〃属胃也，调胃承气汤主　
之〃，强调了调胃承气汤适应证的热。　
249条，〃伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。〃这个强调了调胃承气汤　
适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证候在三　
承气汤中比较，不是最严重的，但是你要用调胃承气汤的话，也一定要　
有腹满。　
207条，〃阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。〃不吐是说明　
没有泻下的禁忌证，因为我们后面会提到〃阳明病，其人呕多不可下〃，　
有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐，就是没有使用承气汤的禁忌证。　
不下，就是没有大便，提示了阳明腑气不畅。心烦提示了里热。　
这三条综合起来，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是　
腑气不畅的特征，我们在这个表里头把这些情况都包括进去了，辨证的　
结论是阳明燥热内盛，所以以调胃承气汤，泻热为主，兼以通腑。　
调胃承气汤在这里我们就谈完了，下面我们看小承气汤的适应证。　
213条，〃阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵
语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。〃这一条所描述的过　
程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病，　
其人多汗，是热迫津液外越，所以仲景说，〃以〃就是因为，为什么多汗　
呢，是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中　
燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相　
结，大便必硬，大便硬。阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失　
常，硬则谵语，这就出现了谵语的证候，所以大便硬、燥热内结是谵语　
的原因。〃小承气汤主之〃，用小承气汤来治疗阳明燥热阻结的大便　
硬。〃若一服谵语止者，更莫复服〃，吃了一次药，谵语已经消失了，就　
不要再吃了。　
214条，〃阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。〃谵语发　
潮热应当是典型的大承气汤的适应证，因为发潮热本身提示了阳明热邪　
和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚，所以它才日晡所发潮热，但是大　
承气汤的适应证，应该是脉沉实，现在脉滑而疾，脉滑而疾说明热邪敛　
结的程度并不重，因此这一条症状像大承气汤的适应证，但脉不像，仲　
景为了慎重起见，就用小承气汤来试试，〃因与承气汤一升〃，〃因〃就　
是〃就〃，就给他用一升小承气汤，为什么在这里提出一升呢，我们看看　
前面小承气汤一次量吃多少。　
讲义的109页，原文213条的小承气汤方下〃上三味，以水四升，煮取一升　
二合，去滓，分温二服。〃那一升二合，分两次吃，一次是多少呢，是六　
合，所以通常情况下一次只吃六合，〃初服当更衣〃，吃了第一次应当有　
大便，〃不尔者尽饮之〃，如果吃了第一次没有大便的话，就把剩下的吃　
完，〃若更衣者，勿服之〃，如果已经大便了，那就不要再吃第二次了。　
所以通常情况下小承气汤一次只喝六合，可是我们接着说条，它却说〃小　
承气汤主之，因与承气汤一升〃。吃多少呢？一次要吃一升小承气汤，比　
通常的那个六合要接近多一倍，这叫一方二法。一个方子在服用量上有　
多少的区别，为什么要增加这个量呢，因为这个病，谵语发潮热像大承　
气汤证，只不过因为它脉滑而疾，而不是沉实的，就是脉象不像，仲景　
为了慎重起见，不用大承气汤，而用小承气汤，但是毕竟病情比较严　
重，就把小承气汤的量给增加了。　
我们这次研究生入学考试，不知道谁出的题，其中有一道题是谈谈小承　
气汤一方二法的方法，好多考试的人就不知道说的是什么意思，根本就　
没有理解这道题。所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子在服用是有　
两种方法，一种是通常的剂量，一次服六合，一种是特殊的剂量，一次　
服一升。　
我们接着看，〃因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。〃吃完这个药　
以后，听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来，那你再给　
他吃一升。〃明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不要更与承　
气汤也。〃如果大便通了以后，第二天又出现了不大便，这时候脉象出现　
了一些涩像，提示了这个继发性的不大便，它不是燥热阻结，而是阴液　
不足，所以张仲景说这是里虚。这种不大便，用通腑的方法是不能够解　
决问题的，用通腑的方法是比较难以解决问题的，〃不可更与承气汤〃，　
更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句话，〃若不转　
气者，勿更与之〃，如果吃完小承气汤，什么动静也没有，那你不要再给　
他了。吃完小承气汤胃肠什么反应也没有，没有转气，古人或者说前代　
的注家是怎么解释这个问题的呢。前代的注家是这样说的，说吃完小承　
气汤以后，肠道得以运转，燥屎得以松动，他认为有燥屎，燥屎得以松　
动，所以旁边就有气下去了，有转气就说明有燥屎，有燥屎就可以有郁　
气，只不过呢，这个症状比较重，用上小承气汤以后呢，把燥屎推动，　
郁气得以排泻，出现了排气，如果燥屎没有下来的话，你接着再给他吃　
小承气汤，说不转屎气就说明他没有燥屎，说明他没有郁气，没有燥　
屎，那就当然不要用下法了。　
可是我在想我们一个正常的人，吃完小承气汤会怎么样？会不会转气？　
肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因为它的前提　
是说有燥屎的才转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎，照样　
可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。　
我在想仲景遇到的是一个什么样的病人呢？很可能他遇到的是一个肠麻　
痹的病人，只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能是各　
种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌毒素　
或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻，这个
时候你用承气汤，当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话，也有可　
能造成肠穿孔，所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应，然后硬　
攻造成了肠穿孔的严重后果，所以他才写下这么一条。我的这个意思只　
供大家参考，所以大家今后结合临床看看，因为我觉得一个正常的人并　
没有燥屎，吃了小承气汤以后同样可以转气。　
250条，〃太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬　
者，与小承气汤，和之则愈。〃这就是，这个病是个太阳病，在治疗的过　
程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证，里　
热盛不盛呢？不是特别盛，微烦，提示了有里热，但是这个热并不盛，　
只不过里热逼迫津液偏渗，导致了小便数，小便次数多，量也多，结果　
就造成了大便硬，所以〃大便因硬者〃，大便就造成了硬结，这个时候以　
通便为主，用小承气汤。　
好了，小承气汤适应证的原文，我们在这里也就谈完了。　
大承气汤适应证的原文比较多，先看222条，〃二阳并病，太阳证罢〃，他　
说得很清楚，什么叫并病呢，一经证候未罢又出现了另一个阴经证候，　
现在是太阳的证候未罢，又出现了阳明的证候，它叫二阳并病，但是他　
看到这个病人太阳证已经罢了，太阳证已经消失了，〃但发潮热〃，只是　
发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后，发热的特征，阳明里实，邪热和　
糟粕相结，热邪内收、内敛，所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪　
弥散，24小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也不像调胃承气　
汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热呢还是比较弥散的，所以24小时　
里热炽盛，蒸蒸发热；而大承气汤适应证是热邪内收、内敛，所以只是　
出现了日晡所发潮热，〃手足漐漐然汗出〃就是手脚出微汗，出小汗，漐　
漐然汗出是小汗出，这是因为热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全　
身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越而见到了　
手脚出小汗，出微汗。〃大便难而谵语者〃，大便难是大便燥结的表现，　
求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现。　
这样一个证候，热和实都具备，〃下之则愈，宜大承气汤〃，可以考虑用　
大承气汤。大承气汤这张方子，〃上四味，以水一斗，先煮二物〃，枳　
实、厚朴先煮，〃去滓，内大黄〃，大黄后下，〃更煮取二升〃，再去掉药
渣滓，〃内芒硝，更上微火一两沸〃，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，　
放上去之后，在火上开上一两开就可以了。〃分温再服〃，就是分两次　
吃，〃得下，余勿服〃，如果大便通了，就不要再吃了。所以这张方子，　
大黄是后下的，起到泻热通便的作用。　
大承气汤适应证的原文，我们这节课讲不完了，由于时间已经到了，我　
们这节课就到这里。下课以后，大家结合三承气汤适应证鉴别比较表，　
再回去复习一下有关三承气汤适应证的原文，看看能不能够把这三个承　
气汤应用的关键问题抓住，今后学会使用它。　
今天的课就到这儿，谢谢大家。　
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第43讲阳明腑实证（3）、脾约证　
第43讲阳明腑实证（3）、脾约证　
我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较，随后呢我们　
又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文，小承气汤适应证的原文，最　
后谈到了大承气�