郝万山伤寒论讲稿共70讲-第113章
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仲景所描述的手足濈然汗出，这我在临床上遇到过一次。这是在多年
前，有一个老太太，黄疸、消瘦，高热，在我们北京的某个医院住院，
那个时候我们还没有引进B超，更没有引进CT这些现代的检查设备，医院
看到她顽固性的黄疸，重度的消瘦，而且确诊为阻塞性黄疸，怀疑她是
胰头癌，另外这个病人现在神志也不太清楚，医生说基本没有什么希
望，你们是愿意在医院还是接回家？她家的孩子呢就找我去，希望给她
妈妈看一看。我说你妈妈过去有什么病？他说我妈妈过去经常感冒，我
说多长时间感冒一次，他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听，很
奇怪，怎么能每个星期感冒一次呢，我就再问他，我说每星期几感冒
呢，他说每星期五的晚上感冒，我说很规律吗？他说大体都是这样，每
星期五的晚上感冒。我说感冒是什么症状，他说先是发冷，冷得打哆
嗦，随后就发高烧，我们常常就给她吃一片退烧药，然后烧就退了，有
时候不吃退烧药呢，到了后半夜烧也就退了。我说第二天会出现什么情
况，他说第二天我们给她倒痰盂的的尿的时候，她的尿就特别特别的
黄。我们你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄啊，他说我们不注
意，没有注意过，因为我们也不是医生，不懂这个。我说她感冒发烧的
时候，有没有肚子疼，他说有，感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个
症状的描述，这叫周期性的寒战高热，又伴有上腹疼，又伴有他说的尿
黄，我估计肯定有轻度的黄疸，这样的话病人不就符合夏科氏三联综合
证的临床特征吗？典型的周期性的寒战高热，伴有上腹痛，伴有黄疸，
这正是胆道结石的一种临床特征，这叫夏科氏综合证。由此她这次出现
了梗阻性黄疸，而且出现了高烧不退，我觉得她很像是一个结石的梗
阻，如果是结石的梗阻，而不诊断为胰头癌的梗阻的话，那在治疗上还
是有希望的，所以我就决定去看一看。等我到病房的时候，我看到她另
外一个女儿坐在她妈妈的旁边，她妈妈神志不清楚，高热，在不断地给
她擦手上的汗。我一看，大吃一惊，这个手非常非常的瘦，手背的汗毛
孔都开着，就像那个筛子的窟窿眼儿一样，晶莹的汗就不断往外渗，那
个小女儿就不断地擦，一看这个我就想到了《伤寒论》中所说的〃手足濈
然汗出〃，这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗？这肯定是阳明里实，
但是我又想到她的病史，那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗，于
是乎我就用大柴胡汤来治疗，当然又加上海金砂和金钱草，我只开了一
付药，我说咱们现在只能死马当作活马医，医院不是说了吗，她是胰头
癌，你们想给她吃点什么就吃点什么，不是让你们准备后事吗，我现在
就给她开一付药，就吃这一次，如果成就成，不成就别再找我。
没想到吃完这付药以后，当天下午没有什么动静，到了晚上神志有些清
醒，夜里就开始拉，结果一拉大便，她神志清醒了，然后她闺女就给我
打电话，说我妈妈拉了。我说你现在淘洗大便，如果大便能够淘洗出结
石，我们就判断她是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻，你妈妈以后会没
有什么大的问题。头一次大便没有淘出来，第二次的大便也没淘出来，
到了第二天的晚上，第三次的大便淘出来了，像玉米粒大的，还有黄豆
大的，大概淘出二十多块来。从此以后，老太太烧就退了，黄疸逐渐逐
渐的消退了，那付药不是让她只吃一次吗，这个药渣子也没有继续让她
吃，就好了。
那个老太太说，我如果以后再犯了怎么办？
我说你再犯了，我再给你开一个方子，你留着，如果犯了再去抓药。
所以有时候胆道结石，如果它不发作的时候，你硬是用攻石的方法，当
时不一定有疗效，只要是胆道结石在急性发作的时候，你用攻石的方
法，这叫因势利导，常常有很好的疗效。
这个老太太呢一直到现在还活着，80多岁了，去年我上老太太家看她，
一见我就哭了，说郝大夫，你二十多年前救了我一命，我想了想，实际
上那个时候死了就好了，现在我的小女儿也死了，她告诉我她的小女儿
因突发中风就死了，所以我白发人送黑发人，我心里难过呀，那个时候
死了的话，我现在不是没有多伤心的事情了吗？
这个病人手足濈然汗出就是明显，所以我们在临床上见到手、脚汗出如
流水连绵不断的话，这一般是有阳明腑实证的存在，张仲景以此作为一
个辨证的指标，那他是从临床得来的。
〃若汗多〃，这个汗多是阳明里热，〃微发热恶寒者，外末解也〃。这个的
微发热恶寒，显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻里，
现在不是潮热而是微发热恶寒，这是外未解也，因此特别强调〃其热不
潮，末可与承气汤〃，如果这个发热不是潮热的话，那你不要给他用大承
气汤。〃若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。〃没
有潮热这个症状，但又有腹大满不通的这种临床实证的特征，这个时候
怎么办呢？不要用大承气，用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示
了毒热盛，腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气，
大承气既泻热又通腑。没有潮热的，只是腹大满不通的，用小承气汤，
以通便为主，不以泻热为主。这样的话，大、小承气汤的区别就非常明
确了。
第209条，〃阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤。〃这个大便微鞕
的〃微〃字，后世医家很多认为是衍文，衍文就是说是多出来的文字。应
当大便硬才可以用大承气汤，为什么微鞕就可以用大承气汤呢？
所以这个〃微〃字可能是多出来的，我们也这样来解释。〃不鞕者，不可与
之。〃如果大便不硬的话，尽管有潮热也不可以用。
我们到少阳病篇会提到，就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承气
汤，那是在大便硬，再有腹部实证体征的这种前提下，见到潮热，那你
用大承气就比较放心。如果单有潮热而没有大便硬，那还是不能用大承
气。我们到少阳病篇就会提到，说〃阳明病，有潮热，大便溏，小便自
可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。〃那个阳明病，为什么说他是阳明病
呢？他有潮热。可看他大便，大便是溏薄的，他没有大便硬，没有阳明
燥结，没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢，也没有小便数多，而是
小便自可，小便正常，又有胸胁满不去这样的少阳病的特征，所以这种
潮热充其量仅是阳明的郁热，我们的讲义把它放到少阳病篇里了，就用
小柴胡通过和解少阳，畅达枢机的方法，来疏解阳明的这种郁热所造成
的潮热。
所以虽然我们像208条强调了〃其热不潮，不可与承气汤〃，那是在大便
硬，有腹部实证表现的前提下说的。209就进一步补充说，虽然有潮热，
大便不硬的话，你还是不可用大承气。下面接着说〃若不大便六七日，恐
有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。〃如果有六七天不大便，怕有燥屎的
话，你又觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然使用大承气汤而先
给他用小承气汤。吃完小承气汤以后，有转矢气的，也就是有排气
的，〃此有燥屎，乃可攻之。不转矢气，此但初头硬，后必溏，不可攻
之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕（yǔe）。〃所以后世医
家就认为，能够转矢气，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻
滞，只要用小承气汤了，推动了这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后
转矢气，如果燥屎不下，你接着用小承气汤来攻就可以了，后世医家是
这样认识的。
我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也没有
郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤连大便带
气体都能够排的出来，所以我们对这个解释就要仔细地想一想。仲景是
怎么解释不转矢气的呢，仲景说这是〃初头硬，后必溏〃。〃初头硬，后必
溏〃的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话，难道用完小承气
汤以后，他的大便能不下来吗，只是排个气，大便不下来吗？一个脾
虚，〃初头硬，后必溏〃的人用完小承气汤以后，那肯定是大便全拉下来
了。所以我觉得，单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想这个
病人可能是麻痹性肠梗阻，用小承气根本就没有反应，等以后这种肠麻
痹恢复了，大便才会出现初头硬，后必溏的这种表现。所以在临床上，
如果有麻痹性肠梗阻这种特征的，我们要特别慎用下法。
〃欲饮水者，与水则哕（yǔe）〃，只有麻痹性肠梗阻腑气不畅，你给他喝
水之后，由于水饮的刺激，才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻的病
人好多都有呃逆啊。在《伤寒论》中的这个〃哕（yǔe）〃字，是指的呃
逆，呃逆在中医的书上也叫呃忒（te），就是我们今天所说的膈肌痉挛。
这个呃字到宋代以后，它的词义发生了变化，宋以后这是指干呕，所以
我们现代汉语中的干哕（yǔe），是指干呕，不是指膈肌痉挛。当我们读
《伤寒论》的时候，读《脉经》的时候，读《千金要方》的时候，读
《外台秘要》的时候，遇到这个〃哕（yǔe）〃字都是指的膈肌痉挛。
但我们读宋代以后的书看到这个哕（yǔe）字，大多是指的干呕。词义的
这种变化，我们应当特别留意，〃其后发热者，必大便复硬而少也，以小
承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。〃如果吃完泻下药，胃肠没有任
何动静，你就千万不要再攻了。〃其后发热〃是指的大便通后，又出现了
发热，又出现了大便硬。当然，泻后，余热未尽，津液已伤，大便可以
再硬。当然这种大便硬，因为他已经用过一次下法了，余留的邪气不是
特别重，那你就用小承气汤，小剂量的来通一下大便就可以了，千万不
能够再用大承气汤。所以这两条实际上都是在讲大、小承气汤的鉴别应
用，下去以后大家再好好看看这两条原文，再看看注家的说法，我总觉
得这两条在有些地方，特别是转矢气、不转矢气的问题，注家的解释总
是不特别理想的，我们应当结合临床来看，而我讲的这个看法呢，我自
己也不是很满意的。我在我们的教学开头就说过，每一次教学呢都留下
了一些遗憾，所以有些解释不理想的地方，我总是觉得遗憾。
下面看251和203条，这二条讲的是大便和小便的关系。
先看251，〃得病二三日，脉弱〃是正虚，〃无太阳柴胡证〃是说没有太阳表
证，没有少阳半表半里证。〃烦燥，心下硬〃这是有里热的一种表现，但
不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。
腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里的心下硬不是一个典型的阳明腑实
证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这
里有心下硬，这是一个典型的�
