郝万山伤寒论讲稿共70讲-第128章
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话，〃不得复有外证〃，那就不应当有外证，不应当有太阳病，〃悉入在
里〃应当全是里证，〃此为半在里半在外也〃，可是上面的证候呢去是有一
部分是表证，有一部分是里证。这个半在里半在外，是在《伤寒论》中
唯一提到了半在里半在外的一处，《伤寒论》并没有把少阳叫做半表半
里，把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》，他是不是
根据了148条半在里半在外的这句话，我们不知道。不过这里所说的半在
里半在外是指的这个证候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里证，
而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结。因此，〃虽脉沉紧〃，为什
么虽然有沉紧的这种脉象或者沉细的这种脉象，〃不得为少阴病〃，它不
是少阴的纯阴结，它不是少阴病，〃所以然者，阴不得有汗〃，为什么这
样呢？之所以这样，阴证是没有汗出的。〃今头汗出〃，现在呢，有头汗
出，〃故知非少阴也〃，所以少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热郁的
时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义，说明后面这段话主要是
把纯阴结和阳微结相鉴别的。
对于纯阴结来说，有人解释成纯少阴的气机的郁结，也有人解释成它属
于三阴气机的郁结，以便和前面的三阳气机的轻度郁结，把它叫做阳微
结相对应。其实这两种解释都没有关系，因为纯阴结就是阳虚为主，阳
微结是三阳的气机郁结为主。
这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是三阳同病的一
种轻度的证候，其中以大便硬为一个突出的表现，这又提示了小柴胡汤
可以通大便。
我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡汤还是用
大柴胡汤，一定要辨舌像。如果舌红苔黄燥，舌面干，那你就用大柴胡
汤；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能够用大柴胡汤，只能够用小柴胡
汤。因此小柴胡汤的适应证，在舌像上，我们就补充一个舌苔白，但是
这个舌苔白是和大柴胡汤的那个黄燥而干的舌苔相对而言的，因为少阳
病毕竟是个胆热气郁的证候，它绝对不像寒湿凝滞的那种白厚苔是不同
的，这是我们需要注意的。这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那个黄
燥苔相比较、相鉴别，它不够黄，不够燥，而绝不是寒湿凝滞的那种白
腻苔。
这样的话，小柴胡汤适应证我们就把舌像也补充进去了。其它主证，口
苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或
者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白，这就是少阳经腑受邪，枢机不利的最
主要的临床表现，主证、脉象、舌像都有了。
以上我们谈了小柴胡汤的适应证，在这里小柴胡汤还可以治疗热入血
室。热入血室是个很特殊的病，在热入血室这个证候中，它也可以分成
不同的类型，在治法上也不都是用小柴胡汤，因为我们少阳病的后面还
附有关于热入血室的专篇讨论，所以小柴胡汤的最后一个适应证，治疗
热入血室的问题，我们在这里暂时不讨论，等我们把少阳病的其他内容
讲完之后，专门讨论热入血室证的时候，我们再谈小柴胡汤在治疗热入
血室中的应用。
这样的话，小柴胡汤适应证我们就基本谈完了。
下面98条是小柴胡汤的使用禁忌。这一条它有的症状类似于少阳病，像
胁下满而痛，像颈项强，但是它不是少阳受邪，而是脾虚湿盛，湿邪阻
滞气机，或者说脾虚饮盛，饮邪阻滞气机。湿盛也罢，饮盛也罢，这都
不是用小柴胡汤能解决的问题。因为小柴胡汤它毕竟是一个解热的方
子，它有黄芩，苦寒的，对于脾虚湿盛、饮盛的，用了之后不仅没有疗
效，可能会导致一些变证的发生，所以这是小柴胡汤的使用禁忌。至于
原文，我们大家自己学，又给大家留一个作业，小柴胡汤的使用禁忌的
98条原文怎么解释，自己看释义就可以了。
这样的话关于少阳经腑受邪、枢机不利的证候我们就谈完了。这个证候
用小柴胡汤治疗，我们随后把小柴胡汤的其他适应证也作了介绍，小柴
胡汤的使用禁忌证也作了介绍。
下面我们看少阳病的另外一部分内容，我们讲义上把它叫做少阳病的兼
变证。我的感觉，它只是少阳病的兼证而没有变证，下面都是少阳病的
兼证，都是以小柴胡汤为基础方。
我们现在还应当补充一个内容是，现在在临床上，小柴胡汤治疗什么病
证？一个是治疗发热性的疾病，在《伤寒论》里，小柴胡汤治往来寒
热、发潮热、头痛而发热、呕吐而发热、差后复发热，是个解热的很好
的方子。因此我们现在在临床上治疗各类型发热性的疾病，都有用到过
小柴胡汤的，而且疗效很好。
我们学校不少的毕业生毕业后一两年、两三年、三四年回到学校来看
我，说郝老师，小柴胡汤真是个解热的很好的方子，在临床上遇到多种
的发热的病人，不管是高热还是低热，只要用的合适，它都有效果。
这是一类。
第二类用于治疗消化系统疾病，这个消化系统疾病包括了肝、胆、胰、
胃、肠，整个消化系统。慢性肝炎有用小柴胡汤的，像我们刘渡舟老师
在小柴胡汤的基础上，他当然主要用黄芩、柴胡，再加一些清热解毒的
药像草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠，这是人们认为对乙型
肝炎病毒具有抑制作用的一些药物，再加一些血分药物，像茜草、土鳖
虫，抗肝纤维化。这样组成的方子治疗乙型肝炎，刘老师长期用这种柴
胡解毒汤治疗乙型肝炎有很好的效果，这是肝病。慢性胆囊炎、胆道结
石、胆囊息肉经常用小柴胡汤。比方说胆道结石、胆囊炎的，经常在小
柴胡汤的基础上加金钱草，加海金砂，加郁金，加鸡内金，这不就四金
吗，金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，这不就四金吗，它有利胆、催胆
的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎也经常
用到小柴胡汤，通过疏肝解郁，利胆和胃的方法，来达到缓解慢性胰腺
炎的症状，改善胰腺功能的效果。各种慢性胃肠炎，你看小柴胡汤适应
证或见证中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常见到不欲饮食，它
的适应证还见到喜呕，这都是胃肠系统的病。在消化系统的这些器官的
疾病，小柴胡汤用的机会很多。
第三个用于精神、神经系统的疾病。因为柴胡这个药它有疏肝解郁的作
用，通过疏肝解郁，通过疏利肝胆就可以调畅气机，气机调畅就可以调
畅情志，所以用小柴胡汤治疗神经官能证，治疗精神抑郁证，治疗各种
神经证，像神经性多食证、神经性多食证厌食证、神经衰弱、神经官能
证都有一定的疗效。
我想归纳起来小柴胡汤在临床使用的时候主要用于这三大类疾病，一类
是发热性的疾病，一类是消化系统的疾病，一类是精神神经系统方面的
疾病。
我们在讲小柴胡汤加减应用之前，先看看少阳变证的成因和少阳变证的
治疗原则。
原文267条，〃若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏
病，知犯何逆，以法治之。〃它没有说是什么病，因为它放到少阳病篇，
所以大家就认为这是少阳病，用过吐法，用过下法，用过发汗，用过火
针。
对于少阳病来说，汗、吐、下、火针，这都是误治，误治以后出现了谵
语，而柴胡汤的适应证没有了，〃柴胡汤证罢〃这就提示原来它就是少阳
病，或者说是小柴胡汤证，所以〃此为坏病〃，这个病你给治坏了。这个
病是由少阳病误治而来的，所以把它叫做少阳变证或者少阳坏病，怎么
去处理它呢？〃知犯何逆〃，你了解他用过什么样的错误的方法，〃以法治
之〃，然后根据具体情况，按照一般的治疗规律和法则去处理它，〃知犯
何逆，以法治之〃是太阳病篇第16条，〃观其脉证，知犯何逆，随证治
之〃的简称或者说缩写。
应当说把267条放在这里，我觉得搁的地方不对，因为下面的这些证候
呢，都还是少阳病，只不过是少阳兼证而已，没有少阳的坏病。但是我
们放在这儿了，那我们就在这儿讲就是了。
第一个方证柴胡桂枝汤证。146条〃伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦
疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。〃太阳伤寒六七日
的时候，正好是太阳病的自然病程结束了，邪气就会传经，传到哪一经
呢，从临床症状来看，〃发热、微恶寒〃是邪气还在表，表邪生重不重
呢，不重，只是微恶寒。〃支节烦疼〃，支是四肢，节是关节，烦是什么
意思？心烦，四肢关节心烦，这话通吗？烦是什么意思？支节疼这个好
理解。〃烦犹剧也〃，这个话不是我说的，而是《周礼》郑玄注，郑玄注
的是《周礼》，郑玄注这个烦字的时候说〃烦犹剧也〃，烦在这种特殊的
语言环境中，它不当心烦讲也不当发热讲，而当剧烈，当〃很〃〃甚〃来
讲，所以〃支节烦疼〃呢就是四肢关节剧烈的疼痛，这提示了风寒邪气侵
袭四肢。风寒邪气侵袭四肢这个证候我们会在什么地方遇到呢，会在太
阴病篇遇到，在太阴病篇有〃太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，
为欲愈〃。什么叫太阴中风啊？是太阴系统被风邪所伤，伤到哪个部位
呢，四肢烦疼，四肢剧烈的疼痛，四肢和脏腑相比，它属于表还是属于
里呢？当然属于表，所以脉应当是浮的，因为四肢是表啊。正气抗邪于
表，气血浮盛于外，脉应当是浮。〃脉阳微阴涩而长者，为欲愈〃，轻
取，脉由浮而转微了，提示了邪气退。阴涩，沉取，阴脉是沉取，沉取
由涩脉而转长，阴涩而长，沉取由涩而转长，提示了里气的恢复。脉由
浮而转微，由沉取由涩而转长，提示了邪气退而正气复，所以这种四肢
烦疼可以自愈，这是在太阴病篇的一条。我们到太阴病篇还要详细的
谈，你们在这里没有听太明白没有关系的。太阴病篇还有一条说：〃太阴
病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。〃太阴里虚寒能够发汗吗？太阴里虚寒
它能够脉浮吗？所以他这里所说的太阴病就是指的风邪侵袭四肢的那种
四肢烦疼这个证候，它叫太阴病，它叫太阴中风。也就是说太阴中风，
四肢烦疼，脉浮者，可以发汗，用桂枝汤。由太阴病的这两条，我们来
体会146条的〃支节烦疼〃，应当说这是风寒邪气侵袭四肢所造成的一种证
候。
这样的话，我们把发热微恶寒可以看成太阳表证，我们把支节烦疼可以
看作是太阴中风，这两个都需要用桂枝汤来治疗。〃微呕〃这是胆热犯
胃，少阳热邪重不重？不重，只是轻度的呕吐，〃心下支结〃这是胆气内
郁，因为少阳经的分支布于心下的，所以胆气内郁，气机不利，又是经
腑同病。少阳邪气重不重？不重。所以这一条少阳邪气不重，太阳邪气
不重，但它有一个很引起人们注意的四肢关节剧烈的疼痛，在《伤寒
论》中把它叫做太阴中风，这个症状倒明显，所以这种情况下你光用小
柴胡汤能解决少阳不和的问�
