郝万山伤寒论讲稿共70讲-第32章
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帝内经》所说的〃精气夺则虚〃的虚证。如果是虚证的话，应当用玉屏风
散。
桂枝汤的适应证之一，太阳中风证之所以说表虚，是为了和麻黄汤适应
证的表实相对而言，并不是真正的表气虚的证候。一个典型的太阳伤寒
表实证，应当用纯辛温的方剂来开表、发汗，不能够用辛、甘、温的桂
枝汤。从治疗效果来说，桂枝汤发汗力弱，对典型的、单纯的太阳伤寒
表实证，它达不到发汗的目的，达不到发汗的效果，不仅达不到发汗的
效果，特别是它有芍药这个药，酸敛阴柔，容易使表寒闭郁更加严重，
这就常常导致寒邪闭表，阳气内郁，进一步化热，郁热扰心，很可能就
发展成了不汗出而烦躁的大青龙汤证。
所以我想，张仲景可能看到别人或者自己对一个典型的、单纯的太阳伤
寒表实证用了桂枝汤以后使病情更加严重了，导致了不汗出而烦躁同，
仲景才写上这么一条〃常需识此，勿令误也〃，你要牢牢地记住，千万不
要发生错误。
这是在太阳病篇谈到的桂枝汤的使用禁忌证的第一点，就是典型的、单
纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。
不过话又说回来，如果一个太阳伤寒表实证兼有里实的，要先解表的
话，我们还不能贸然使用麻黄汤，还要考虑麻黄汤发汗会伤阴、助热。
要首先考虑用桂枝汤，它不是一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证。
如果表证是发热无汗的，脉是弱的，脉是浮弱的，而不是脉浮紧，那也
不能够贸然使用麻黄汤，这刚才我们都谈到了。
桂枝汤使用禁忌证的第二点，是原文的第17条，〃若酒客病，不可与桂枝
汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。〃酒客就是嗜酒之人，早晨喝，中午
喝，晚上喝，天天喝酒，这才称得上是酒客。酒客病是一个什么概念？
注家有两种认识，一个是酒客这种人得了太阳中风病，酒客病中风；另
外一种认识，酒客病就是一种病，是因为过度饮酒所造成的。这两种认
识，它的临床表现是怎么回事？按照第一种认识，就是长期的、大量的
饮酒的人，身体就有一个湿热内盛的素质，由于酒湿内留，湿郁化热，
湿热内盛，一个湿热内盛的人得了太阳中风证，你不能单独的给他用桂
枝汤，因为桂枝汤这张方子是辛甘温的，辛味的，甘味的，温性的。甘
可以增湿，温可以助热，体内有湿热，用完它之后，容易增加体内的湿
热而出现湿热上逆的呕吐，所以对湿热内盛的这种病人得了太阳中风，
我们也要先解表，解表用桂枝汤的时候，有人就主张把大枣、甘草这些
甜味的药去掉，然后加上一些芳香的、化湿的、醒酒的这类的药，比方
有人主张加葛花，就是葛藤的花，有解酒的作用；加枳椇子，这是一个
南方药，有醒脾的作用。这是对酒客病的第一种认识。
第二种认识，认为酒客病就是一个病名，这是由于过度饮酒所造成的证
候。这种病人由于长期的、大量的饮酒导致了湿热内盛的体质。湿热内
盛，阻遏营卫气血，常常见到一阵阵的烦热。你看喝酒的人喝完酒身上
能不热吗？全身血管扩张，烘热，一阵一阵的烦热，然后汗出，你看喝
完酒，好多人都出汗，身上一热就出汗。所以你要和他们比酒的话，你
看到他一边喝酒一边出汗，那你就别和这种人比，他一边就把酒精代谢
掉了，从汗里头出去了。喝酒的人湿热内盛，喝完酒头痛，血管扩张
啊，就找你看病了，身上酸懒，他说大夫我头痛，你就写个病历头痛，
身上酸懒疼痛，周身酸楚不适。你发烧吗？他说我热，喝完酒当然热
了，脸也热，身上也热。
那你在病历上就写一个身热。你有汗吗？有汗，喝完酒当然出汗了，写
个汗出；你怕冷吗？出完汗了，汗孔开着，一吹空调肯定冷吗，你再写
个怕冷。你看看如果你抛开这个病人，看你写的这个病历，头痛、周身
酸楚、发热、汗出、怕冷，多么像一个太阳中风证啊。
所以这种酒客病，由于过饮所造成的这种证候，湿热内盛，阻遏营卫气
血，在某些临床表现上类似于太阳中风证。但是他明显有长期饮酒的历
史，伸出舌头来看，舌红、苔黄厚而腻，这是湿热中阻，湿热内盛的表
现。脉也绝对不是表证的脉象，而是脉滑而数。
脉滑主有痰湿，脉数，主有热。另外，他特别应当还有胸脘痞闷、饮食
减少，都喝酒了，就没有食欲了，大便粘腻不爽，这些湿热中阻、湿热
内盛的表现，所以你千万不要把这种证候错误地当成太阳中风证去治
疗，而应当清热利湿，调和中州。如果误用桂枝汤，还是我们刚才那句
话，甘可以增湿，温可以助热，必然加重中焦湿热，所以得之则呕。湿
热内盛，胃气上逆，可能就会出现呕吐。它底下做了一个解释，〃以酒客
不喜甘故也〃。凡是喝酒的人，我这里说的喝酒不是偶尔喝酒的人，常常
喝酒的人，一般都是湿热中阻，凡是湿热中阻的人都不喜欢吃甜食。为
什么呢？因为甜味的饮食可以增加体内的湿，吃完了他不舒服。这是桂
枝汤禁忌证的第二点。实际上这一条是以酒客病为例，来提示湿热内盛
的人禁用桂枝汤。
桂枝汤使用禁忌的第三点，也就是我们下面提到的第19条。
〃凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。〃一个人呕吐能吐出脓血，他必然
原先体内有化脓性的病灶，如果没有化脓性的病灶的话，他再呕吐也吐
不出脓血来，所以这是有内痈的病人。内痈是怎么形成的，体内毒热内
盛，腐破血络，才使体内产生了化脓性的病灶。毒热内盛，这个病人会
不会发热？毒热内盛，体内有化脓性的、感染性的病灶，当然会发热。
毒热内盛，毒热逼迫津液外越，会有汗出，有发热，有汗出，也会有头
痛，也会有周身的酸懒，一发烧，病人就会有头痛，就会有周身的酸
懒，你看看，这些症状也很类似于太阳表证。所以毒热内盛，阻遏营卫
气血而出现发热，汗出，头痛，周身酸懒，类似于太阳中风证，它也是
一个太阳类证，在这种情况下，一定要禁用桂枝汤。它是毒热内盛造成
的这些证候，还有舌红，口渴这些里热盛的表现，大便秘结，小便短赤
这些里热证的表现，可以鉴别。应该用清热解毒、化脓破腐的方法来治
疗，而不能够用桂枝汤。用桂枝汤就意味着你用热药来治疗火毒，火上
浇油。
我们综合17条、19条，提示无论是湿热内盛，还是毒热内盛都应当禁用
桂枝汤，因为桂枝汤毕竟是一个辛温的方剂。所以《伤寒论》的〃伤寒
例〃里有一句话说得非常精僻，它说：〃桂枝下咽，阳盛则毙；承气入
胃，阴盛以亡。〃〃桂枝下咽，阳盛则毙〃是说阳热盛的疾病，如果用桂枝
汤的话，就可能造成不良的后果；〃承气入胃，阴盛以亡〃是说阴寒内盛
的疾病，如果用承气汤的话，就可能导致不良的后果。所以这两句精辟
的论述，实际上是讲了桂枝汤的使用禁忌证和承气汤的使用禁忌证。
因此我们今天在临床上凡是看到舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿的表证兼
有这一类表现的，兼有里热的，兼有里湿热的，我们都应当禁用桂枝汤
或者慎用桂枝汤。我们临床上，桂枝汤的应用范围非常广，但是主要是
看看舌像，舌红的，在用桂枝汤的时候就要小心一点。
上面我们谈到了桂枝汤的使用禁忌证。桂枝汤的适应证是讲它可用，桂
枝汤的禁忌证是讲它不可用。
同样在《伤寒论》中也谈到了桂枝汤的加减应用，底下的兼证就是桂枝
汤的加减应用。
我们加减应用先看第一张方子，讲义的第21页，第14条，〃太阳病，项背
强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。〃我想我们同学过去读《伤
寒论》的时候，按照传统的读法，应当是读为项背强｛shushu｝，而且
这个字呢是没有勾，把这个字写成没勾的字，把它读｛shushu｝，这是
怎么来的，它对不对？
应当说在汉字里，不存在没有勾的这个字。大家看经、史、子、集的各
个门类的文献，从来没有出现过没勾的这个字。把它读｛shu｝是怎么来
的呢？主要是成无已在写《注解伤寒论》的时候，他引用了《说文解
字》中的一段话，《说文解字》有这样一个字，类似于〃几〃，他写的是
篆字，这个字读｛shu｝，《说文解字》说〃短尾鸟也。〃是个短尾巴的
鸟，然后成无已就根据《说文解字》这个说法加以附会了，他说这个短
尾巴的鸟，并不是指品种，而是小鸟羽毛未丰。小鸟羽毛未丰，鸟有什
么特性啊，鸟总是想飞的，所以它要练习飞，练习飞呢，就摇着翅膀，
晃着脖子，他说，太阳病颈项拘紧不舒服的这个人总是愿意晃着脖子，
就像那羽毛未丰的小鸟，练习飞又飞不起来的那种，展着翅膀，晃着脖
子的那种样子，所以成无已就用来解释这个字。
到了清代有一个医学家姓程的，说有勾的是〃几〃，没有勾的是〃shu〃。从
这个医家说完这句话之后，一直到今天，我们在写《金匮要略》里的〃身
体强几几然〃和《伤寒论》的〃项背强几几〃，都把勾给去掉了。过去出版
社都是用铅字来排版，没有这个字啊，就把几字的勾拿小刀去掉了，然
后排字。现在在电脑里造这个字也很难。实际上汉字没有这个字，这个
字读｛shu｝，改成楷书，它也是有勾的，因为尽管它是短尾巴鸟，它也
有尾巴。
在《说文解字》里，这个字〃∩〃读什么啊？这就是茶几的〃几〃，改成楷
书以后呢，茶几的〃几〃也是有勾的。所以清代的那位程先生，说没有勾
的是〃shu〃字，是不对的。我刚才说过，不管尾巴长尾巴短，都还是有尾
巴的，要改成楷书呢，它也应当是有勾的，所以几也有勾，它也有勾，
只是在汉字中，这个｛shu｝字没有当作一个单独的字存在，它只是作为
一个字的部件，没有作为一个单独的字来存在。因此这句话的〃项背强几
几〃，这个字应当写作什么呢？
应当写成有勾的这个〃几〃字。你怎么知道的啊？我亲自看了赵开美的
《翻刻宋版伤寒论》。《翻刻宋版伤寒论》是模拟的宋版原貌，每页几
行，每行几个字，每个字的字形特征，他都是照着原样临摹的，那个字
就是明明有勾的，是有勾的字。《金匮要略》的〃身体强几几然〃也是有
勾的。所以这个字应当改成有勾的这个〃几〃字。
这是我们先正字形，而不应当出现没勾的、在汉字里不存在的这个字。
这是正字形，然后我们就要正字音了，它不应当读｛shushu｝，不应当
做短尾巴鸟来讲，因为这个字是通假字，通什么呢？通〃掔掔〃。这两个
字在古代读｛jinjin｝，我们今天读它是｛qianqian｝，一声之转，读
｛jinjin｝，它和这个〃紧〃字读音是一样的。
你凭什么说〃几几〃通〃掔掔〃呢？我们的依据主要是《说文解字》。
《说文解字》引用了《诗经》的一句话，〃赤舄（xi）几几〃，这句话是
在《说文解字》的一处引的，在另一处引这句话的时候它就写成〃赤舄掔
掔〃。在�
