郝万山伤寒论讲稿共70讲-第44章

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的，知不在里，仍在表也。有不大便，里气升降失常的表现，可以有干　
呕，可以有呕逆，可以有不大便，可以有下利。　
所以这个〃必自下利〃这个阳明病，显然不是阳明里实，这个时候怎么　
办？自下利是阳明里气升降失调的表现，它提示了什么问题呢，提示了　
阳明的阳气抗邪于表，占据了优势，因此也就提示了阳明表证，阳明经　
表证偏重。这段话大家再琢磨琢磨，太阳阳明合病兼有喘而胸满的，肺　
气不利，提示了太阳表邪偏重。太阳阳明合病，合并有自下利的，提示　
了胃肠里气升降失调，提示了阳明经表邪气偏重，所以这时候不再用麻　
黄汤，而用葛根汤来治疗。葛根这个药，本身就是一个走阳明经的药，　
用葛根汤来治疗。　
接着往下看，33条，〃太阳与阳明合病，不下利，但呕者〃，这个〃但　
呕〃里气升降失调，里气上逆的就是呕，里气下降的就是利，或者利或者
呕，病机都是一样的，都是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失　
常，这时候用葛根汤解二阳经表之邪，加半夏，兼以和胃降逆止呕。　
为什么下利的不加药，有呕吐的要加一个半夏？当然原方里还有一个生　
姜。这是因为葛根也有升阳止泻的作用，所以二阳经表受邪，里气升降　
紊乱出现自下利的，直接用葛根汤，不用加药。不下利，但呕者，那是　
胃气的上逆比较明显，方子里原有生姜，再加半夏，这就是葛根加半夏　
汤。　
我们学完这段之后，要注意几个方证之间的雷同。　
首先是葛根汤和桂枝加葛根汤之间的相似的地方，都有项背强几几，都　
有恶风寒，只不过一个是有汗的，我们用桂枝加葛根汤；一个是无汗　
的，我们用葛根汤来治疗。这是注意这两个方子的鉴别。　
第二个要注意的是，葛根汤治疗二阳合病和麻黄汤治疗二阳合病之间的　
区别。太阳与阳明合病，喘而胸满的用麻黄汤；太阳与阳明合病，自下　
利的用葛根汤。所以我们不能把葛根汤看作是麻黄汤的加减方，我们只　
能说是伤寒兼证。　
伤寒兼证的第一个方证，是葛根汤证和葛根加半夏汤证，我们就谈完　
了。　
下面我们看第二个方证，大青龙汤证。　
大青龙汤的适应证在《伤寒论》中见于第38条和39条。　
先看第38条，〃太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁　
者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，　
筋惕肉瞤，此为逆也。〃这里的厥逆就是指手足厥冷，《伤寒论》中的厥　
逆，作为一种症状，就是指手脚发凉，手足厥冷。这里的筋惕肉瞤，惕　
是动的意思，瞤也是动的意思。瞤的本来意思是眼睑跳动，《说文解　
字》，〃瞤，目动也〃，就是眼睑跳动。在这里，〃筋惕肉瞤〃，引申为全　
身肌肉的不自主的跳动，〃此为逆也〃，逆者，错也，误也。你看这条有　
两个逆，前面的厥逆是手脚发凉，后面的〃此为逆也〃，逆是错的意思，　
误的意思。这是38条。　
39条，〃伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤　
主之。〃我们为什么把这两条联合起来看呢，就是这两条的开头，太阳中
风，脉浮紧，中风应当浮缓吗，它却是脉浮紧，39条原文的开头，〃伤寒　
脉浮缓〃伤寒应当脉浮紧，它却是脉浮缓。怎么解释这个问题，历来是伤　
寒学者争论的一个焦点。明代的方有执，他根据《伤寒例》中的话，根　
据孙思邈所说的话，提出了这样的观点，《伤寒例》说过这样的话，〃风　
则伤卫，寒则伤营〃，孙思邈对这一段话，又进一步加以引申发挥，到了　
方有执呢，则说风则伤卫，是桂枝汤证；寒则伤营，是麻黄汤证；风寒　
同伤营卫是大青龙汤证。　
也就是说，〃风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙。〃这是后世医家把这话　
都习惯了，〃风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙，〃成了顺口溜了，意思　
是说，风为阳邪，卫为阳气，同气相求，风邪容易伤卫阳；寒为阴邪，　
营为阴气，同气相求，寒邪容易伤营；如果既有风伤卫的表现，这就是　
风寒同伤营卫，也就是大青龙汤的适应证。　
如果用这个观点来解释38条和39条开头的那段话，太阳中风是风伤卫，　
脉浮紧是寒伤营，39条伤寒是寒伤营，脉浮缓是风伤卫，似乎是天衣无　
缝，恰如其分。而且方有执打乱了《伤寒论》原书太阳病上中下三篇的　
原文次序，他把所有的风伤卫和桂枝汤，以及桂枝汤的加减方相关的这　
些方证，叫做太阳上篇；把和麻黄汤、麻黄汤的加减应用和伤寒有关的　
方证，归纳为一篇叫做太阳中篇；把和大青龙相关的这些方证，归纳为　
一篇叫做太阳下篇，所以方有执不仅把风伤卫、寒伤营，风寒同病大青　
龙这种学术观点明确地提出来，而且用这种观点重新整理，划分太阳病　
三篇的原文。这就是在《伤寒论》的学术史上有名的三纲鼎立学说。方　
有执倡导于前，喻嘉言附和于后，然后有一大群学者跟着支持这种学　
派。　
可是我们今天来看，这种说法和临床实际，是不是相符合。　
我们在讲太阳中风证的时候，我们说风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏　
泄，使营阴外越而为汗，汗出伤营，怎么能说风阳之邪只伤卫而不伤营　
呢？说它是卫强营弱，营怎么弱的啊，风邪伤营阴造成的，汗出伤营造　
成的，所以太阳中风证不仅仅是风伤卫，风邪也不单纯是伤卫，也伤　
营。　
对太阳伤寒来说，我们说寒为阴邪，最容易伤阳气，怎么能不伤卫阳
呢？寒为阴邪，寒邪闭表，卫闭营郁，外闭卫阳，内郁营血，外闭卫阳　
导致了无汗、发热，内郁营血，寒主凝滞，寒主收引，使气血涩滞，经　
脉拘挛，而出现了全身的疼痛，所以寒既伤卫阳，也伤营阴，因此我们　
今天不再提倡〃风伤卫，寒伤营〃的这个学说了。　
那我们怎么解释38条、39条的伤寒脉浮缓，中风脉浮紧的呢？我们刘老　
师是这么说的，说第38条太阳中风，你把这中风看成是伤寒的互词。我　
们也不说是张仲景写错了，或者是别人抄错了，它就是这样子，你就不　
要去纠缠它是中风还是伤寒了，看成是伤寒的互词就可以了。互词，中　
风是伤寒，伤寒是中风，这就是互词，你就把它看成是伤寒就行了，重　
点是看它的症状表现，〃脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出〃，这是　
典型的太阳伤寒表实证的临床特征，所以它就是伤寒。下面一个最关键　
的症状，〃不汗出而烦躁〃，不汗出是寒邪闭表的特征，烦躁是寒邪闭　
表，阳郁化热，郁热扰心。所以〃不汗出而烦躁〃的，这个〃而〃是表因果　
的，和麻黄汤证的那个〃无汗而喘〃的而意思是一样的，因为不汗出才导　
致了阳气内郁，阳郁的结果，郁而化热，郁热扰心，才出现了烦躁。　
所以，大青龙汤适应证的最主要的特点就是不汗出而烦躁。这个热在什　
么地方？如果热在胃的话会出现口渴，现在它没有提口渴的事情，热不　
在胃；热在肺的话它会出现喘，现在没有出现咳喘，所以热不在肺。　
应该说热弥散在体内，还没有固定到一个脏器。如果说影响了脏器的　
话，主要是郁热扰心，所以热弥散在体内。　
这正像一个房间，把门窗紧闭着，房间有许多人，甚至还开头暖气，温　
度就会逐渐逐渐升高，你说人个热在什么地方？整个房间都是热的，这　
种情况怎么降温呢？开窗户通风。所以不汗出而烦躁，阳气郁在体内化　
热，热邪弥散周身，所以治疗这种热只能是发汗，用大青龙汤来治疗。　
大青龙汤这张方子，是《伤寒论》中发汗力量最强的，麻黄用了六两，　
是麻黄汤中麻黄剂量的一倍。因为这个证候，寒邪闭郁比较严重，不重　
用麻黄就不足以开表发汗，所以要重用麻黄。可是在里已经有了里热，　
所以要加石膏。　
我在这里顺便要说，汉代一两等于多少克？等于15。625克，汉代的一两　
等于现在的15。625克，汉代的一斤等于现在的250克，怎么知道的，看文
物啊。我们北京历史博物馆就藏着一个汉代的铜权，那是张仲景在世的　
时候，当时汉代的国家的农业部叫做司农铜权，按照当时的权的系列，　
它应当是重12斤，我们今天拿了一约，除以12，等于250克，所以汉代的　
一斤就是250克，汉代的斤和两的进位是16进制，16两等于斤，所以它的　
一两等于15。625克，我们为了换算方便，就是汉代的一两是15克。　
对大青龙汤来说，它的剂量是几次的治疗量呢？我们看服法，〃煮取三　
升，去滓，温服一升，取微似汗〃，是三次治疗量，吃了一次以后，出了　
汗，后面的药就不要吃了，这样的话，麻黄用了六两，一次的量是多少　
呢？30克，麻黄一次的量是30克，桂枝用了二两，一次的量是10克，甘　
草二两，一次的量是10克，杏仁40枚，我上午说了10枚杏仁大约是4克，　
现在40枚大约是16克，16除以3，5克的杏仁，生姜3两，一次15克，一次　
治疗量是15克，大枣10枚，这是三次量，一次量大概是枚吧，〃石膏如鸡　
子大〃。　
我们今天的杂交鸡的鸡蛋很大，有的大的鸡蛋有60克左右，汉代没有杂　
交鸡，鸡蛋都是那小小的笨蛋，苯鸡的蛋，土鸡的蛋，在台湾叫土鸡，　
在我们大陆叫笨鸡，笨鸡下的蛋就叫笨蛋。这个笨蛋很小，一个也就30　
克左右，所以这里的石膏用的量并不大，大一块儿石膏，也就是三四十　
克吧，分三次来吃，那一次就10克左右，石膏用的量不多，麻黄的量远　
远大于石膏的量，所以它是以寒邪闭郁肌表为主，寒大于热，加一点石　
膏来清里热。这个方子的特点就是重用麻黄，启闭发汗；轻用石膏，兼　
清里热，这是它的特点，治疗不汗出而烦躁。　
我们看大青龙汤方后这段话，〃上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，　
内诸药，去滓，取微似汗。〃即使这样大剂量的麻黄，也还是要求〃取微　
似汗〃，是发汗的一个基本要求。〃汗出多者，温粉扑之。〃如果出的汗太　
多的话，用温粉扑在身上止汗。　
温粉是什么东西？首先我们谈〃粉〃是什么东西。　
西汉刘熙有一本书叫《释名》，他怎么解释这个粉字呢？〃粉，分也，研　
米使分散也〃。这个粉字，本身就是米字多了一个分字，本身就是米字多　
了一个分字，就是把米研散了，分开了，这就叫粉，这就是粉字的意　
义。所以明朝的梅膺祚，著有一个《字汇》，他说，〃粉，米细末〃。但
是我研究《伤寒论》文字的时候，我从来不引晋朝以后的字书。一个汉　
代的著作，引后人的字书、工具书，那是不行的，你不能说《伤寒论》　
里的字怎么讲，我去查《新华字典》，那绝对是不准确的。所以我们，　
你看我过去引过《说文》，就是《说文解字》，是东汉许慎的，我引过　
《方言》，《方言》是西汉杨雄的，我这里引《释名》，是西汉刘熙　
的，都是引汉代或以前的字书，来解释张仲景的东西，不能引后世的。　
所以明代的梅膺祚的《字汇》，虽然解释得很好，〃粉，米细末〃，这是　
明代梅膺祚的《字汇》，但是我不