郝万山伤寒论讲稿共70讲-第59章

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攻里。这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢，因为表证兼　
里时，如果你去先攻里的话，人体的正气趋向于体内，邪气呢，虽然在　
里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外，但在表的这种表邪随后乘机内　
陷，就使病情复杂化。如果是先解表后攻里的话，把表邪解除了，在解　
表的过程中，在里的湿邪它会原地不动，你不能说在解表的过程中，里　
邪往外走，这不可能的，在里的湿邪，它是原地不动的，在把表邪解除　
的时候，你再去攻里的时候，就没有后顾之忧，一攻里，这个病证就全　
好了。对在表证兼里时，在原则上是应该先解表后攻里。　
当然后世医家，也有表里同治的这些方子，那是后世的发展，解表和攻　
里同用的那是后世的做法，但《伤寒论》中，表证和里证是分开的。　
只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且是比较急的时候，这　
就本着〃急则先治，缓则后治〃的原则，可以考虑先攻里，但是有一个先　
决条件：里证重而且比较急，表证较轻。这个时候可以考虑先攻里，这　
就是急者先治的原则。但这种情况在《伤寒论》里是比较少见的，这个　
原则叫什么呢，叫〃湿人伤寒发其汗〃。　
我们前面在学〃桃核承气汤〃适应证的时候原文不是说吗，〃其表不解，尚　
未可攻，外解矣，但少腹肌结者，乃可攻之，宜桃核承气汤也〃。　
我们上上次课学的，大家还记不记得，那就是表证兼里时，应当先解表　
后攻里，那就是〃实人伤寒发其汗〃的原则，只有里证重而且急，表证轻　
的时候才可以先下后汗，有没有这样的例子呢？我们现在翻到讲义的第　
69页，看124条：〃太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其　
人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当汤　
主之。〃这一条，就是里有蓄血的重证，瘀热互结，病情比较急比较重，　
所以虽然有表证仍在，他也没有在意，先用抵当汤来治疗，所以这个就　
是后世医家所认为的，只有这一条，可以是一个表里同病，里证重而且　
急，先用抵当汤来破血逐瘀。由于表证比较轻，所以以后再来考虑表　
证，只有这一条，以后诸家认为是先攻里的一个例子，当然也有的诸家　
认为现在脉微而沉，脉已经沉了，表证也就不存在了。所以后种情况在　
《伤寒论》中是比较少见的。　
第二种情况是表证兼里虚，要先补里后解表，因为中药发汗，是通过人　
体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，所以如果里气虚，它不能够运　
药，它不能够振奋力量，在药力的作用的帮助下来袪邪的话，你就是用　
解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第十二条〃桂枝汤方〃里才　
说〃不可令如水流离，病必不除〃，所以对表证兼里虚的，张仲景要求是　
先扶里后解表，这个原则后世医家给他总结为〃虚人伤寒建其中〃。　
〃实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中〃，这是对〃表里同病，先后缓急〃治　
疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的要先解表后攻下，表证兼里虚　
的要先扶里后解表。里气充实了，有时候呢，津液自和便〃自汗出而　
解〃，如果说里气充实以后，里气恢复以后，表邪还没有解除，你再来解　
表也不迟。我们现在就提出一个问题：表证兼里实，要先解表用什么方　
子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，解表通通用桂枝汤，　
即使无汗也不能用麻黄汤。因为用麻黄汤是纯辛温的方子，发力能力比　
较强，容易伤津液，容易助里热，容易增里实。　
我们接着要提的第二个问题是：〃虚人伤寒建其中〃，里气补了之后，里　
气充实了之后，如果表邪仍然存在，这个时候解表要用什么方子呢？　
也仍然只能选择桂枝汤，不能选择麻黄汤。因为里气刚刚恢复，如果你　
又重新用辛温的发汗力量比较强的麻黄汤的话。他的正气是不能够支持
的，所以也是用桂枝汤，所以可见桂枝汤的使用范围是非常广泛的。　
好，第三种情况表里同病，但是一种病情况是表里证的病机关系密切，　
还有一种情况这个里证不是大虚大实证，这两个条件都具备了，我们就　
可以表里同治。　
大家想一想，我们讲过的方证中，哪些方证符合这两个条件，而且又是　
是表里同治的？大青龙汤。大青龙汤的方证是外有表寒，寒气被表，阳　
郁化热，郁热扰心，那当然也是里证了，出现了不汗出而烦躁，不汗出　
而寒邪被表的表现，烦躁是里热扰心的表现，是不是表里同病呀？但是　
这个表里证的病机关系非常密切，因为寒邪闭表才导致了阳郁化热，符　
合第一个条件，这个里证呢，是大实大虚证吗？它不需要用承气汤、用　
大黄这个的药来泻下，所以里证只是一个里热，不是一个大实证，所以　
这个大青龙汤外散表寒，内清郁热，是表里同冶的。　
紧接着我们又想到了第二个方子：小青龙汤证。是外有表寒，内有水　
饮。在它疾病发作的时候是外寒引动了内饮，导致了水寒涉肺，所以表　
里证病机关系密切，而且呢这个里证也不是大实大虚证，所以用小青龙　
汤外散表寒，内化水饮，表里同治。　
五苓散证表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，表里证的病机关系密　
切，这个里证呢，它不是虚证，水邪内郁它也不是要用承气、要用大黄　
来泻下的这个实证，所以符合这两个条件，五苓散，外疏内利，表里同　
解，所以也是表里同治的。这是我们已经讲过的三个方证。　
我们还没有讲过方证呢，但是我们在这里可能做一个提示，当然教学　
呢，应该忌讳讲前面的联系后面的，但是对我们在座的同学来说，实际　
上在上《伤寒论》之前，大家对后面的内容都做过预习，所以不妨呢，　
我在前面就把后面的内容给大家简单做一个提示，这也是可以的。比方　
说我们后面会讲到〃葛根岑连汤〃证，实际上〃葛根岑连汤〃我们在《方剂　
学》里已经讲过，也不算大家没有学过的。〃葛根岑连汤〃证是外有表　
邪，里有里热的下利，而用〃葛根岑连汤〃呢，外散表邪，内清里热来治　
疗下利，它是表里同病，里证不是大实大虚证。　
还有〃桂枝人参汤〃证，是外有表证，里面呢，有里虚寒的下利，但是这　
个里虚寒呢，仅仅是里阳的不足，痞家的虚寒，没有涉及到少阴肾阳的
虚衰，所以这个里证不是很重的，所以它也是表里同治的。　
我们再举个方子，这个方子我们在《方剂学》中学过，那就是〃麻黄细辛　
附子汤〃。〃麻黄细辛附子汤〃从方子组成上看，麻黄是散表寒的，附子呢　
是温少阴里阳、散少阴里寒的，而细辛呢，这个药既可以散太阳表寒又　
可以散少阴里寒，所以它是一个太阳和少阴同治的方子，是从药物上来　
分析。它的临床适应证呢，实际上是有轻度的少阴里阳虚，仅仅是轻度　
的，又兼有太阳表证，这是太少两感，太阳和少阴同时感受到了寒邪而　
发病，少阴兼有阳虚的程度呢，仅仅是见到了一点脉沉，没有出现〃下利　
清谷，四肢厥逆、脉微细，但欲寐〃这些严重的里阳虚衰的证候，所以它　
也符合表里证病机关系密切的条件，为什么表里病机密切呢？　
太阳和少阳脏腑相相连，经脉相络属，它们是相表里的。所以同时感受　
到了邪气，这等于表里两经同时感受到了邪气，所以它们的病机关系还　
是很密切的，里证呢，又不是大虚证，没有〃下利清谷，畏寒蜷卧，四肢　
厥逆、脉微细，但欲寐〃，仅仅是一点脉沉。所以在这种情况下，可以　
用〃麻黄附子细辛汤〃温经发汗，这是表里同治的例子。　
在《伤寒论》中提示的〃表里同病，先后缓急〃之则大体不外这三大方　
面，前两个方面我们归纳了〃实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中〃这样的　
一个原则，这是需要大家记住的。不过这个〃建其中〃的〃中〃，不是局限　
于指体阳体气，它是泛指里的，比方肾阳虚的，又兼有表证的，下利清　
谷，微寒厥，四肢厥逆，又兼有太阳表证的，也要先补里用四逆汤，所　
以这个〃中〃不是局限于中焦，不是指的体阳，而是指整个体内。　
我们现在看看《伤寒论》原文，是不是我们归纳的内容能够概括进去。　
打开讲义第44页，看原文第九十条：〃本发汗，而复下之，此为逆也；若　
先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为　
逆。〃这条讲的是表证兼里实，在治疗上有两种情况：〃本〃就是原应当发　
汗，而复下之，复就是反的意思，复反，反复，是同意词，这个复你怎　
么不当〃又〃讲而当〃反〃讲啊？这个条文里头，后面〃本先下之而反汗　
之〃〃用了〃反〃，在这个条文里头〃复〃和〃反〃同用，在同一个位置，这　
个〃复〃就是〃反〃的意思，表里同病，表证兼里实，本应当先发汗的，你　
反而用了下法，这就是错的。所以文字非常通顺非常明白，〃若先发汗，
治不为逆〃，如果你先去发汗，这就不算错。　
下面这一条讲的是表证兼里实，里证重而且急，表证比较和缓，就应该　
先泻下，〃本先下之〃就是原本应该先泻下，〃而反汗之〃，你反而用了汗　
法，这个逆，就是算是错，〃若先下之，治不为逆〃，如果你先玫下的话　
那就不会错。所以第90条正是我们在黑板上归纳的第一种情况。　
第91条〃伤寒医下之〃这个外感病医生用了下法，〃续得下利，清谷不　
止〃，下是个动词，利是指的稀，'下利'就是拉的是稀，清是个名词，厕　
清的清，活用为动词，当拉的来讲，谷是指的是不消化的食物，所以〃下　
利〃、〃清谷〃是两个并列的动宾词组，拉的是稀，排泻的是不消化的食　
物，这个〃清〃不是一个形容词，不要把它当成是〃清晰的谷子〃，什么　
是〃清晰的谷子〃？它是个动词，拉的是不消化的食物。所以后世医家，　
怕大家不明白，所以才补充上一句话说〃下利清谷，完谷不化〃。为什么　
会出现这种情况呢？　
中医把中焦比作锅，把下焦比作火，当下焦火衰的时候，这就是〃肾阳虚　
衰，腐熟无权〃，就像你把锅放在火上，放上米放上水，你底上没有开　
火，你中午回家你以为已经把饭温好了，打开锅一看，米还是生的。下　
焦肾阳虚衰，火不暖土，我们把这句话加在中间，〃肾阳虚衰，火不暖　
土，腐熟无权〃，饭又做不熟，所以吃的是粮食，拉出来的还是粮食。吃　
的是小米粥，拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米，这就是〃完谷不　
化〃的表现。只见到下利清谷，这就不是单纯的脾阳虚了，脾阳虚就是大　
便稀溏，只有肾阳虚才能够见到〃下利清谷，完谷不化。〃这里的〃下利清　
谷不止〃，里虚的程度已经很重了，〃身疼痛〃就是有表证，这就是我们所　
说的第二种情况：表证兼里虚。〃急当救里〃，〃救〃就是治的意思，这种　
表证兼里虚应该本着〃虚人伤寒建其中〃的原则，积极地、当机立断地去　
治理。〃后身疼痛〃，等里阳恢复以后，还留下〃身疼痛〃这种表证，〃清便　
自调者〃这个〃清〃又是名词澈清的清，活用作动词，当便、排、拉来讲，　
这个便就