郝万山伤寒论讲稿共70讲-第62章
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腹水的病人比较多，腹胀如鼓，痛苦难耐。在那种医疗条件下，没有更
多的方法可以治疗，所以经常买一点含有甘遂制剂的具有泻下逐水功能
的成药，一吃，大小便一通，不久这种肚子胀满的症状暂时得到缓解。
以至于这个药被人们用得比较多，所以它才做成成药。另外一类呢，是
以巴豆为主要成份的辛热的泻下的成药。汉代的时候，平均气温比现在
要低一些，人们粗茶淡饭，饮食生冷是常见的事情，难免就导致寒积内
滞，出现了梗阻。食物团性的寒邪凝滞的这种肠梗阻，也是腹胀如鼓、
恶心呕吐，腑气不降。由于这种证候非常常见，所以也就有流行的一种
泻下寒积的，以巴豆这种辛热泻下剂为主要成份的泻下药，这种丸药用
的机会也就比较多，人们买完了一吃，大便一通，这种寒凝食滞的证候
得到了缓解。所以汉代的丸药就两大类，一类是泻下逐水为主的，一类
是辛热荡除寒积为主的，现在临床上这两类的证候非常少见，自然治疗
这两类的成药就不会再流行。〃伤寒〃一个外感病，〃医以丸药大下之〃，
无论是巴豆制剂还是甘遂制剂，对一个外感表证来说，那都是不适合
的。
结果导致了表邪不解，余热留扰胸膈，出现了胸烦，同时脾气脾阳被
伤，又出现了下利，余热不去，又出现了身热不去又有微烦，余热未
尽，因为用过丸药，他下面又有下利不止，这就形成了上有热，下有
寒，上热下寒的证候。上热表现了身热不去和心烦，下寒表现了大便溏
泄。在这种情况下，单纯的清上热，就容易更伤脾阳伤脾气，单纯的温
下寒，就容易助上焦的热，所以仲景采用了栀子甘姜汤清上温下，当然
这个上和下是相对而言的，这个下实际是中焦，是脾胃，清上温下，清
解胸中的热。温脾阳散脾寒，治疗虚寒性的下利，这是个典型的寒热并
用的方子。
过去有一次给本科班的同学上课，课间的时候一个同学走到我跟前，他
拿着两个半杯的水，一杯显然是热的，一杯显然是凉的，你看哪杯是热
的，哪杯是凉的？他这话没说完，我就知道他要干什么。因为那天下课
的时候正好讲到了栀子干姜汤，你是不是想把这两杯水倒在一块，问我
这水是凉的还是热的。他说是。结果这一倒显然是温的。他说〃干姜是热
的，栀子是凉的〃煮在一个锅里，那就温了，清热的药也不清了，温里的
也不温里了。我说中药在人体内的作用，和简单的冷水热水相混合的物
理作用是不一样的。中药它有性味，它有归经。可以说，大路朝天，各
走半边。栀子是清三焦之热的，干姜专门是温脾阳散脾寒的，它们并行
不悖。它和单纯的冷热相均衡成温水的物理效应完全不是一回事，它在
体内各发挥各的作用。
一个病人明显的是热证，你给他开寒凉的，清热的药，这种大夫容易
当。明显的是寒证，你给它开温里的清寒的药，这医生的方子也好开。
问题是在临床实际上，有许多病人常常是寒热并见，虚实兼有，你根据
他的具体的实际情况，开一个寒热并用，攻补兼施，特别符合这个病人
情况的方子，这才算一个高明的医生。
在《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的这种组方成就是很高的，所以
我们要特别注意学习它，这种组方的思路，组方的方法，继承它这种组
方的成就。
干姜和栀子同用，一个清上热，一个温下寒。这是我们遇到的寒热并用
的第一张方子。
下面我们看第48页的第81条，〃凡用栀子汤，病人久微溏者，不可与服
之〃。栀子豉汤这类的方子，包括我们前面已学的，栀子豉汤、栀子生姜
豉汤，栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等等，这些方子毕竟是以清热、寒凉
为主，所以病人如果平素久微溏，平素就有脾阳虚，脾气虚，而大便稀
溏的话，你再用栀子豉汤的时候，就〃不可与服之〃。（当然）它不是绝
对的不可以服之，你要注意，你要慎重一些，谨慎一些。因为栀子豉汤
这类的方子毕竟是清热的，偏于寒凉的，免得用它以后更伤脾阳，但是
话又说回来，如果你的这个病人，平素就有脾阳虚的便溏，但是现在
呢，他又正在患了余热留扰胸膈的虚烦证，那你怎么治疗呢？我想问大
家，刚才我们讲的第80条的那个栀子甘姜汤清上温下，就是一个很好的
方子。所以久微溏，又有虚烦证的，那就有栀子干姜汤清上温下就可以
了。
到此为止，我们把栀子豉汤在太阳病篇所涉及到的类方和它的适应证都
谈完了。我们在这里给上述讲的这些条文作一个小结。这个证候叫虚
烦。所以小结的题目就是虚烦证治，证是讲的证候特点，治是讲的治疗
方法。
首先讲它的成因，太阳病汗吐下后，余热留扰胸膈，余热蕴郁心胸，就
形成热郁胸膈证，这是讲它的成因。以下呢就是讲它的主证和主证具体
的病机。郁热扰心，轻的就见到心烦不得眠，重的就会见到反复颠倒，
心中懊恼。这在我们前面的原文中都提到了。它的病机，它的临床表
现，大家都已经很清楚了。火郁气机，则兼见胸中窒，因为胸为气海，
郁热留扰胸膈的话，它会影响胸中的气机，胸中气机不能畅达。那就会
出现胸中室闷不通的一种感觉。气郁及血，因为气行则血行，气为血
帅，所以气郁以后，可能会影响血液的运行。气郁及血，血络不和。
那就可以兼见胸中结痛。心中实际上还是胸中，心中有一种结滞的、凝
滞的、疼痛的感觉。余热留扰胸膈，余热未退，会伴见身热不去。刚才
我们提到的就有身热不去，或者烦热，这是有热的征兆。为什么把这个
证候叫做虚烦呢？名以虚烦。是说邪热没有和有形的病理产物相结，所
以这个虚不是正气虚，它是热邪和有形的病理相结，仲景把它叫做实。
它（虚烦）是和那个虚烦相对的。因此它的症状，〃故其证当按之心下濡
（RUAN），通那个柔软的软。以后我们再遇这个字时再进一步讲，在
这〃里不读RU，它通软，读音和词义和柔软的软一样。因为它是热邪没有
和有形的病理产物相结，所以这个地方按上去是柔软的，治以栀子豉
汤，清宣郁热。这是虚烦证最主要的证候。
我们接着谈它的兼证。若火热伤气，而兼见少气者，这时候用什么方子
呢？用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气，这是一个加减方。
若火热扰胃，这时候可以兼见呕吐者，用栀子生姜豉汤，清宣郁热，兼
以和胃降逆，这又是一个加减方。若火热下扰，使腹部气机不畅，而见
心烦腹满，卧起不安者，这个时候使用栀子厚朴汤，清热行气，宽中消
满。最后还有一个加减方，若虚烦兼脾虚便溏者，这时候用栀子甘姜
汤，清上温下。这样的话在太阳病篇，我们把涉及到的虚烦证的证治，
包括它的加减方证就归纳这么多。
当然最后还有一句话，栀子豉汤的使用禁忌，凡是素体脾阳虚，中焦有
寒而大便溏薄的，应当禁用或者慎用栀子豉汤一类的方剂。
栀子豉汤的适应证，我们到阳明病篇的时候还会谈到。到时候我们还会
和太阳病篇的栀子豉汤的适应证的临床表现相联系。关于太阳辩证热证
中的第一组证候我们就谈完了。
下面我们谈第二组证候，麻杏石甘汤证病候。在我们讲义的48页，原文
第63条，〃发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可以麻黄杏
仁甘草石膏汤。〃还有162条〃下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大
热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。〃这两条原文，文字描述差不多，只不
过病的来路，一个汗后，一个下后。无论是汗后还是下后，现在它突出
的表现主证是汗出而喘。对于见到一个汗出而喘的病人，你怎么样进行
辩证、鉴别诊断？在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，有麻黄汤适应
证的无汗而喘，有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘，这两个方证，它的
特点不是汗出而喘，而是无汗而喘。首先63条和162条提出的主证，〃汗
出而喘〃就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。
在《伤寒论》中可以出现喘的方证，还可以有桂枝加厚朴杏子汤证，那
是中风兼喘。还可以有阳明里热，里实证。阳明里热里实迫肺，可以见
到喘，阳明里热里实逼迫津液外越，可以出现汗出。现在我们遇到的第
63条和162条，是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的中风兼喘呢？这两条原
文里头说〃不可更行桂枝汤〃，告诉你这不是中风兼喘。因此〃不可更桂枝
汤〃这句话，它不是没有目的说的，而是非常有目的的，为了鉴别，为了
除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的。这是一个鉴别诊断的话。
是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出，它说〃无大
热者〃，也不是没有目的而说的。它是说这里没有阳明里大热，没有阳明
里大实。所以这两条短短的原文，把《伤寒论》中主要的喘证，全进行
了鉴别，现在就剩下邪热壅肺的喘。由于热邪在肺，肺失宣降，肺气上
逆，所以有喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液，肺也是里，是脏腑。里
热逼迫津液，所以有汗出。但是就临床实际情况来说，邪热壅肺的喘，
它同样可以有高热。所以原文中的无大热，是说没有阳明里大热，阳明
里大实，邪热壅肺的这种喘证不发热。当辨为邪热壅肺的时候，证候辨
出来了，法随证立，就可以立法。立法就应当是清热宣肺平喘。用什么
方子，麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻杏石甘汤，是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的名方。大家看方药
组成，麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？煮取二升，去滓，温服一
升。它现在开的量是两次治疗量。麻黄四两，两次治疗量。一次用麻黄
二两，30克。杏仁50个是20克，一次用10克，甘草二两，一次用了15
克。石膏半斤，是125克，一次量用60克。这样看，麻黄量尽管用得不
少，但是它和石膏量相比较的话，远远少于石膏的量。因此麻杏石甘
汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大，麻黄量小，所以以清热为
主，麻黄配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用发汗的作用
就弱。而主要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用，一是发汗散
寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用，
就需要和桂枝相配，那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作
用，那就和石膏相配，这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作
用，那就要和白术相配。这在《金匮要略》里，有麻黄配白术，来发挥
麻黄利尿作用的方剂。
麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方。由于邪热壅肺
的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候就使我们临床医生经
常能见到。象肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、支
气管炎，它伴有咳喘，又伴有高热、舌红，也可能见到口渴、舌苔黄，
这都是邪热壅肺的�
