郝万山伤寒论讲稿共70讲-第97章
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谓变证呢，就是误治或者失治以后，病情发生了变化，它可能和本系统
有关，但是主要是和本系统的关系不是特别密切的关系，这叫变证。当
然这种分类，也有不注家持不同的想法，但是我们五版教材就是这么分
的，我们还是按照这样的分类来讲。
从本证来讲，有邪在经的时候。邪在经脉，阳明邪在经脉的时候，我们
在讲太阳病篇的〃太阳与阳明合病，喘而胸满者不可下，麻黄汤主之〃的
时候提到过。我们在讲〃太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之〃的时
候，也提到过。我们在讲〃太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏
汤主之〃的时候，也谈到过。我们那里所说的阳明病，就是指的阳明经脉
受邪的证候。
比较遗憾的是在《伤寒论》中，没有一条原文是完整系统地来谈阳明经
脉受邪的临床表现，因为阳明经脉受邪的证候在临床上持续时间很短，
原因就是我刚才说的阳明的阳气它不作用于体表，它作用在消化道，它
作用于内里，所以阳明经脉一受邪，这个邪气呢非常容易循经入里化
热，所以阳明经脉的证候在临床上持续时间，一会儿我们讲原文的时候
就可以知道非常短，至多只有一天时间，到第二天它就变了。正因为它
持续时间短，医生常常见不到它，所以不被后世人们所注意。但是我们
应当知道有这种证候，它的临床表现就是前面在太阳病篇我给大家写的
《医宗金鉴》的那个歌诀，大家也许还记得，〃葛根浮长主阳明，缘缘面
赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。〃它所描述的证候是既有
发热、恶寒，这种风寒邪气侵袭体表的，初起阶段的这种临床表现，但
是它没有头项强痛，你不能够诊断是太阳病，它出现的却是额头疼痛，
目痛鼻干，缘缘面赤，就是满面通红，这是阳明经脉循行路线上阳明阳
气被风寒邪气所郁的一种表现，所以它是阳明经表受邪，我们把它叫做
阳明经表病，也可以把它叫做阳明经证，本来在治疗上可以用葛根汤，
特别是头面部症状经脉气血不和的症状明显的可以用葛根汤，因为葛根
这个药本身就是入阳明经的。也可以用桂枝汤，在什么情况下用桂枝汤
呢？在缘缘面赤、额头疼痛，目痛鼻干这些经脉阳气郁滞的症状不特别
明显，而有一点儿，就是说不是特别严重，经脉受邪的症状不是特别严
重，但是在全身症状上表现为有汗的，这个时候用桂枝汤，所以桂枝汤
也可以治疗阳明表证。如果全身的表现是无汗的，那还可以用麻黄汤，
完全是寒邪闭郁了阳明经表的阳气，全身表现为无汗，而额头疼痛，缘
缘面赤，目痛鼻干，这种症状又不特别突出，那就用麻黄汤；如果面部
的症状特别突出，额头头痛的症状特别突出，那就用葛根汤。
所以阳明经表的证候，也是用这三个方子。不过我们五版的教材没有选
这些条文，所以这些内容，我只是在概说里这么简单的一谈，这个大家
知道就可以了。
第二个证候是阳明热证。
按照我们教材的分类，有热在上焦的，有热在中焦的，还有热在下焦
的，为什么可以把热在上、中、下三焦的都归属于阳明呢，都可以把它
叫做阳明热证呢？这就是因为阳明经脉行于头面胸腹，我们刚才所说
的，缘缘面赤、额头疼痛，那是阳明经脉行于头面这一段经气被阻的表
现；如果热郁胸中，热郁胸膈呢，那就是上焦的阳明经脉被热所郁的表
现。当然，如果热进入中焦，因为中焦也是阳明经所过啊，热注入下
焦，下焦也是阳明经所过啊，都可以把它叫做阳明的热证。当然，对于
热在上和热在下的，也有的注家认为不应当归属于阳明，那我们讲具体
条文的时候再谈。
热在上焦就可以出现热郁胸膈。关于热郁胸膈的证候，我们在太阳病篇
讲过了，那是太阳病误治以后造成的。而阳明热郁胸膈，是阳明经脉的
热证，阳明经脉有热，误治以后造成的，所以治疗也用栀子豉汤清宣郁
热。也就是说，邪气由太阳而来的，那属于太阳病的热郁胸膈证；邪气
由阳明而来的，那属于阳明经的热郁胸膈证，都属于热郁胸膈证，治疗
当然用同样一个方子。
热在中焦，胃热弥漫，或者胃热弥漫，胃热很盛，损伤气津，或胃热弥
漫，津气两伤，热已经进入中焦了，你说这个时候，再用宣的方法合适
吗？不合适，所以这个时候就用辛寒折热，我给它中和了，把那个热辛
寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，这是热在中焦的。
热在下焦，下焦是水液代谢重要的场所，所以热在下焦很容易出现水热
互结，又伴阴伤，病入下焦，下焦有热，很容易伤阴，所以就形成一个
阴伤水热互结的证候，阳明热在下焦的时候，下焦是水液代谢重要的场
所，邪一入下焦，只要是在气分，那肯定容易造成水结，水热互结又伴
有阴伤，下焦又是真阴所化生的场所，肾在下焦吗，这个时候怎么办？
清热利尿育阴。
从治法来看，热在上焦的用清宣法，给邪气于出路，使邪气从上面走，
从外面走；热在下焦的用清利法，清热利尿育阴，使热从下走，只有热
在中焦，上不着天，下不着地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中
焦中和掉它，这叫辛寒折热。这就为后世医家治疗上、中、下三焦的热
证，提供了思路、提供了方法，也提供了方药。
提供了哪些方药呢？热在上焦的，清宣郁热，用栀子豉汤；热在中焦的
辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，用什么？用白虎汤，或者白虎加
人参汤；热在下焦的用什么？清热利尿育阴，用哪个方子？用猪苓汤。
他所提供的这三组方子，在临床上好用，尤其是他提供的热在上、中、
下三焦的这种治疗思路，上面的清宣，下面的清利，中间的就辛寒折热
来中和它，这个治疗思路，非常非常值得我们学习。这是阳明的热证。
第三个是阳明的实证。说到实证，我们把它分为两大类，一类是气分的
实证，一类是血分的实证。
五版教材并没有分气分和血分，我为什么分呢，因为太阳腑证，就有气
分和血分的分别。太阳的气分证是气化的不利，那就是太阳膀胱蓄水
证，治疗用五苓散，外疏内利，促进气化；太阳腑证的血分证呢，那就
是热和血结的蓄血证，治疗分别用桃核承气、抵当汤和抵当丸。
实际上阳明病也是这样，有病在气分的，有病在血分的。病在气分的是
邪热伤津，津伤化燥，因燥成实而造成的实证，所以阳明病腑证的气分
证，主要是实证。在实证里头有阳明腑实证，对于阳明腑实证大家都非
常熟悉，也就是三承气汤证。
阳明的实证除了阳明腑实证之外，还有什么呢？还有脾约证，胃阳亢
盛，脾阴不足，脾只能够把津液给输布走，而不能够把津液还入胃肠
道，结果出现了小便量多，大便干燥，这叫脾约证。脾约证也属于实证
啊。脾约证用什么来治疗？用麻子仁丸。
还有津亏便结证，这也属于实证，由于外感热病，热盛伤津，到了后
期，邪气已经去了，津液被伤了，或者在疾病的过程中用了多种治疗方
法，伤了人体的津液，津液伤了，大便干燥，最后粪便阻结在肛门那个
地方，想解解不出来，这个证候我把它叫做津亏便结证，治疗用蜜煎方
来导便，或者用猪胆汁来灌肠。
导便法和灌肠法，这恐怕是有文献记载的在世界医学史上最早的。
治疗的方药是蜜煎方和猪胆汁汤，蜜煎方是一个肛门坐药，是导便的，
猪胆汁汤是灌肠的，就是用猪的胆汁来灌肠。
仲景非常高明，猪胆汁是碱性的。你说接触到肠粘膜以后，这种碱性的
东西会刺激肠粘膜，所以他要加醋，中和这个碱，使它直到润肠通便的
作用，而对肠粘膜没有刺激作用。我现在不明白的是张仲景那个时候，
是用什么东西在灌肠，大家帮我想一想那个时候没有胶管，没有现在我
们灌肠用的胶管，你说自然界中有什么东西可以灌肠？大葱叶子吗？竹
管可以吗？哎，竹管可以，不过那个头一定要弄得非常光滑，免得刺破
肠粘膜。
气分证主要就是这三类，一类是阳明腑实证，一类是脾约证，一类是津
亏便结证。
血分证主要是阳明蓄血，阳明蓄血是阳明之热和阳明久有的瘀血相结。
也就是说这个病人，原来消化道就有瘀血，热和瘀血相结以后这就形成
了阳明蓄血证。当然它的临床特点和太阳蓄血不一样了，它的特点是其
人喜忘，健忘，是因为他久病有瘀血啊，新血不生，精神失养的表现，
还有一个就是屎虽硬，大便硬，因为它有热，其色必黑，因为它有瘀
血，反易解，容易解，不像那个阳明腑实证一样，大便解不出来。屎虽
硬，其色黑，反而易解，因为它是热和血相结，血液毕竟是阴性的物
质，它能够润滑，所以大便虽然是硬的，但是它容易解出来，这是阳明
蓄血证，《伤寒论》中提供的方子是抵当汤，不过我们在临床用的时
候，要根据情况来决定。
阳明实证有气分和血分之分。气分证有腑实证，有脾约证，有津亏便结
证，这是它的主要证候。血分呢，是阳明蓄血证，是血分之热和阳明久
有的瘀血相结，治疗用抵当汤。
除此之外，阳明还有一些虚寒证。其实，在外感热病的病程中，本身出
现阳明虚寒证的机会不多，阳明虚寒证应当看成是属于杂病。平常的胃
家虚寒，它应当看成杂病放在这里，主要和外感热病的病程中所出现的
阳明的热证、实证相鉴别、相比较的，提示医生，你不要以为阳明只有
热证，只有实证，它还有虚证，它还有寒证，所以在辨证治疗的时候，
你应当仔细鉴别，不要用错药，所以阳明虚寒证的条文放在阳明实证的
条文之中，是给大家提高鉴别诊断的意识。
阳明病的变证，主要是阳明湿热发黄证。所谓阳明湿热发黄，是阳明之
热和太阴之湿相合。
这我们在讲大结胸证的时候，和湿热发黄相鉴别，曾经提到过。湿热相
合以后，热欲外越，因为受到湿邪的牵制而不得越，结果出现了身无
汗，但头汗出，剂颈而还；湿欲下泄，因为受到了热邪的牵制而不得
泄，结果出现了小便不利，小便不利是湿不得泄，身上没有汗是热不得
越，然后湿热郁蒸体内，阻遏气机疏泄，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不
能按照常规的途径排入肠道，逆流入血，泛溢肌肤，而发为身黄，这就
是阳明湿热发黄。
对于阳明湿热发黄，我们在治疗上基本是用茵陈蒿汤，清热利湿退黄。
如果在治疗的过程中伴有中气不足，湿热未退，黄疸未消，又伴有中气
不足，茵陈蒿汤里面有大黄就不大好用，我们就改用栀子柏皮汤，清利
三焦，利湿退黄，兼以保护中焦脾胃。
如果在湿热发黄的病程中发生了外感，这个时候就用麻黄连轺赤小豆
汤，清热利湿退黄，同时兼以解表。这就是阳明病篇的治疗湿热发黄的
三个方证。
关于阳明病篇的情况就介绍这么多。我们�
