120-伤寒恒论-第23章

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鄭論：按大便五六日不便，繞臍而痛，非有熱結，必係（躁）〔燥〕屎阻滯氣機，不得流通暢，故有此等病形也。

【闡釋】此條係腸中燥屎內結的主要證狀，繞臍痛，煩躁，發作有時，其原因在於腸中燥屎不得出，矢氣攻沖，時而發作，時而停止，可用大承氣湯攻下之。

十、大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿〔痛〕者，此有（躁）〔燥〕屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。原文241

鄭論：按既經下後，應當通暢，眩�見六七日不大便，反煩不解，腹滿，定是下時，而邪未泄盡，眩�又椋�塞耳。果係泄盡，又雲有眩�椋�塞之理乎？此條稱有屎宿積，亦是正論。

【闡釋】患陽明腑證，大下之後，六七日又不大便，煩不解，則熱未退可知，腹滿脹痛，此腸中有燥屎宿食積聚。下之未盡，仍當下之。

十一、病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者①，有（躁）〔燥〕屎也，宜大承氣湯。原文242

鄭論：此條總緣（躁）〔燥〕矢不行，隔塞於中，而各經氣機不得舒暢，氣阻于前陰，則小便不利，氣阻於膽，則夜不能眠，氣逆於肺，則喘證生，氣阻于衛，則微熱作，大便之乍難乍易者，皆氣機之時開時闔所致也。急以大承氣湯治之，去其（躁）〔燥〕矢，（躁）〔燥〕矢一去，氣機立通，則諸證自釋矣。

①喘冒：喘，因腹滿壅甚，故短氣如喘。冒，是熱甚昏眩的現象。

【闡釋】小便不利，喘冒不能臥，微熱，大便乍難乍易，如鄭氏所說總緣燥矢不行，隔塞於中，各經氣機不得舒暢所致。用大承氣湯內攻燥屎，燥屎除則諸證自愈。

十二、陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有（躁）〔燥〕屎，欲（和）〔知〕之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者①，此有（躁）〔燥〕矢，乃可攻之。若不轉失氣〔者〕，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便眩�鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。原文209

①轉失氣：腸中屎氣下趨，俗言放屁。

鄭論：按鞕與不鞕，指邪熱之輕重，而定可攻與不可攻之意也。轉失氣與不轉失氣，乃決有（躁）〔燥〕屎無（躁）〔燥〕屎之真偽也。若攻之脹滿不食，法宜溫中，又非承氣可了也。

【闡釋】本條是反復說明哂贸袣鉁�的辨證。具體說可分為三段看，從開首至不可與之為第一段，辨識大承氣湯的應用；若不大便至與水則噦為第二段，從失氣不失氣來辨識小承氣湯的應用；其後發熱至文末為第三段，從發熱和失氣的機轉來決定是否應用小承氣湯。若鄭氏所論“攻之脹滿不食，法宜溫中。”則當用理中湯加半夏、砂仁主之。

十三、陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。原文238

鄭論：按陽明下後，而懊憹心煩者，熱邪未去，而擾攘太甚也。胃中尚有燥矢者，下之而結熱未淨也。燥者可攻，裏實也；先鞕後溏者，不可攻，裏虛也。此處就是認證眼目，用藥法福В瑢W者宜細求之。

【闡釋】攻下是陽明腑實證的正治方法，現攻下後，病者心中有懊憹而煩的見證，可見邪氣還洠в斜M除。但是下後心煩懊憹，有熱邪不除留於胸隔的梔豉湯證；有燥屎未去積滯內陰的大承氣湯證。原文指出胃中有燥屎者，即辨證的要點，可用大承氣湯再下之。

十四、得病二三日，茫�弱，無（少）〔太〕陽柴胡證，煩〔燥〕，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六、七日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不（能）〔受〕食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏，須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯（主之）。原文251

鄭論：按此條既稱茫�弱，無（少）〔太〕陽柴胡證，即見煩躁，心下鞕，焉知非寒結，而成心下鞕乎？況條中並無陽明熱證實據，只懀�屎定鞕一語，而斷為大承氣湯證，於理法沼形串敚�尚祈高明證之。

【闡釋】鄭氏對此條之按，與歷代注家不同，持否定之意見。先提出“焉知非寒結而成心下鞕”伲�疑。繼又說：“條文中並無陽明熱證實據，只懀�屎定鞕一語，而斷為大承氣湯證，於理法沼形串敗薄９P者遍閱成無己、柯韻伯、陳修園等十餘家之注，都牽強附會，反不若從鄭氏存疑之說為當。

十五、陽明病，不吐不下，心煩者，可與眨�胃承氣湯。原文207

鄭論：按邪至陽明，未經吐下，但心煩者，此以承氣湯主之，是以為熱伏於內也。餘謂心煩故似熱象，有胃液被奪，不能輸津液於心腎者，不得一例論之，統以承氣為是。

【闡釋】陽明病必至腹滿、便秘、潮熱、譫語，乃可大攻下。此條邪熱在胃，未經吐下而心煩，為邪熱鬱蒸也，可與眨�胃承氣湯微溏之，以解其熱，則心煩自愈。鄭氏更進一層曰：“心煩故似熱象，有胃液被奪，不能輸津液於心腎者”，則眨�胃承氣湯不可用，法當養陰益胃，以竹葉石膏湯加沙參、玉竹、生地治之。

十六、陽明病，譫語發潮熱，茫�滑而疾者①，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉（矢）氣者②，更服一升；若不轉（矢）氣〔者〕，勿更與之。明日又不大便，茫�反微澀者③，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。原文214

①茫�滑而疾：茫�象圓滑流利，應指快速。

②轉氣：即前21條轉失氣之意。

③微澀：茫�象微而無力，蹇澀而不流利。

鄭論：按譫語發熱，本可下之證，仲師斟酌，轉矢氣與不轉矢氣，以定可攻與不可攻之分。但轉矢氣而下之，眩�見茫�微澀，此又正氣之虛，此刻欲攻之，則恐正氣不勝，不攻之，又懀�邪氣眩裏耄�故曰難治，不可更與承氣湯也。

【闡釋】原文雲：“明日又不大便，茫�反微澀者，裏虛也，為難治”。微為陽虛，澀為液竭，是陰陽兩虛的表現，攻邪則傷正，扶正則礙邪，所以斷為難治。所謂難治，並不等於不治，而邪實需攻，正虛宜扶，自以攻補兼施為宜。筆者認為可用四逆湯以補陽，加參、歸、地以助陰，合承氣湯而治之，則難治者不難矣。

十七、夫實則譫語①，虛則鄭聲②，鄭聲者重語也。原文210前段

①譫語：是神志昏亂，語言洠в袀惔危�聲音粗壯。

②鄭聲：是說過又說，語言重眩�，細語呢喃，聲低息短。

鄭論：此條舉虛實，以明陰陽現證之異。異者何？聲厲、聲低是也；有神、無神是也；張目、瞑目是也；安靜、不寧是也。學者不可粗心，務要將譫語、鄭聲情形實據，熟習於胸，臨證分辨，庶不铡�人。

【闡釋】譫語屬陽，鄭聲屬陰，有如鄭氏所言，“以明陰陽現證之異”。

是實是虛，當從全面證狀來確定。然譫語中亦有虛證，不可不知。實證大多見於陽明熱實之證，由於燥實內結，濁氣上幹，神明受熱熏灼，以致發生神志昏亂的狀態。虛證是心神將脫，譫語時而昏亂，時而清澈者，或獨自譫語，呼問則清楚等是也。實證治以承氣湯，虛證仍當用溫法治療。鄭聲者，精神衰乏，不能自主，語言重眩�，其聲微短，正氣虛也，法當回陽以治之，如四逆加人參湯是也。

十八、直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。原文210後段

鄭論：按直視、譫語、喘滿者，明是胃火灼盡陰精，此條專舉胃火旺極者言也。更有少陰真陽衰極，真精不能上榮於目亦直視，危亡已在瞬息之間。直視而見喘滿者，陰精將盡，而又下利，更竭其液，不死何待？

【闡釋】直視譫語，是陽熱亢極，陰精告竭的現象，火熱上亢，神明受擾故作譫語。熱甚傷陰，五臟之精氣，被邪熱所劫，不能上榮於目，故直視不動，如果再見喘滿，則陰精竭絕，陽失依附，而氣從上脫；若見到下利的證狀，是中氣亦敗，邪實正虛，且利眩齻�陰。兩者皆是死候。鄭氏更論及少陰真陽衰極，真精不能上榮於目之直視，危亡已在瞬息之間，法當大劑回陽以救之。

十九、發（熱）〔汗〕多，若重發汗者，亡其陽①，譫語茫�短者死②，茫�自和者不死③原文211

①亡其陽：汗液出得太多，致有虛脫的現象。

②茫�短：是上不至寸，下不至尺，只有關茫�搏動。

③茫�自和：與茫�短相對而說，也就是茫裏o敗象的意思。

鄭論：按陽明發（熱）〔汗〕，多屬有餘，陽旺陰必虧，若重發汗，陰必亡，陰亡陽亦與之俱亡，譫語、茫�短，陰陽兩不相互之候，不死何待？若茫�尚自和者，陰血未盡滅也，故斷其不死。

【闡釋】本條指出虛證譫語的成因是汗多重發汗，不但津液更傷，而陽氣隨汗外泄，有亡陽之懀В瑢俅筇撝�候，茫�短，這是氣血津液消耗殆盡，行將陰陽離絕，故為死候。茫�自和，則知陰陽尚未脫離地步，用藥治療得當，可以不死。

二十、陽明病，其人多汗，以津液外（亡）〔出〕，胃中（躁）〔燥〕，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之；若一服譫語止〔者〕，更莫〔眩�〕服。原文213

鄭論：按因汗出以致譫語，大便鞕者，胃（躁）〔燥〕也，血液外亡也，今既下之，而大便不鞕，不譫語者，胃得潤而和，故令其勿更服，恐再下之，而別生他病也。

【闡釋】譫語由於便鞕，便鞕由胃燥，胃燥由於津液少，津液少為熱實於裏而汗液外泄。因為大便鞕結。腑氣不通，則穢濁之氣上攻，心神不擾，所以發生譫語。小承氣湯以去實熱而和胃，則譫語自止。

二十一、傷寒四五日，茫�沉而喘滿，沉為在裏，而反發其汗，津液越出，大便〔為〕難，表虛裏實，久則譫語。原文218

鄭論：按邪原在裏，而反汗之，其铡�已甚，汗出則津液外越，津液外行，自然胃（躁）〔燥〕而大便亦與之俱（躁）〔燥〕，（更）〔便〕所以難也，裏分邪實，無怪乎譫語也。

【闡釋】表證之喘滿，其滿在胸部，其茫�必浮；裏證之喘滿，其滿在腹部，其茫�必沉。前者可用麻黃湯之類發其汗則愈；後者發汗則铡�，以致津液外越，燥實結於內，久則譫語。此以過汗傷津，而不致大實滿痛，宜少與小承氣治之。

二十二、傷寒若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。茫�弦者生，澀者死。微者，但發熱，譫語者，大承氣湯主之；若一服利，〔則〕止後服。原文212

鄭論：按既經吐下後不解，延至如見鬼狀，循衣摸床，微喘直視者，乃將死之征。但茫�弦者，弦為陰象，是陰尚未盡也，故曰生。

若茫�見澀，澀為血枯，枯則陰竭，不死何待？病形若但發熱譫語，而無直視可據，故以大承氣湯主之。

【闡釋】傷寒表證，應汗之使邪從外解，反治以吐下，以致津傷化燥，邪陷成實，不惡寒，發潮熱，便秘，都是胃腸燥實之征，延至獨語如見鬼狀，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，此不僅陽明腑實自病，且已波及厥少二陰，危之甚矣。茫�弦為正氣尚存，陰精未竭，故曰茫�弦者生；茫凉�是營血衰竭，陽亢陰絕，故�