120-伤寒恒论-第24章

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陰，危之甚矣。茫�弦為正氣尚存，陰精未竭，故曰茫�弦者生；茫凉�是營血衰竭，陽亢陰絕，故曰茫凉�者死。若但見發熱譫語之腑實證，可用大承氣湯蕩滌其燥結，然此峻下之劑，必須中病即止，以免過劑傷正。

二十三、汗出譫語者，以有（躁）〔燥〕屎在胃中，此為風也。須下（之）〔者〕，過經乃可下之①。下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之（則）愈，宜大承氣湯。原文217

①過經：這裏是太陽表證解除之意思。成無己注：須過太陽經無表證。

鄭論：按既稱汗出譫語，明是內熱胃（躁）〔燥〕而有（躁）〔燥〕屎也。何得以風名之乎？又曰下之早，而語言必亂，亂亦譫語之屬也，何必強名之乎？總之此病乃為裏實證，故下之可愈。

【闡釋】此條鄭氏不隨文注釋，亦不牽強附會，而提出伲�疑，最後歸結為：此病乃為裏實證，故下之可愈。可啟迪後學深思之。

二十四、陽膽病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有（躁）〔燥〕屎五六枚也，若能食者，但鞕爾，宜大承氣湯（主）〔下〕之。原文215

鄭論：按（躁）〔燥〕屎與但鞕，二者有輕重之分，其間譫語、潮熱、不能食，皆胃中熱結阻滯也。

【闡釋】以能食不能食，來辨別腑實內結的微甚。重則燥屎阻結，輕則僅僅便鞕。已結者開其結，未結者滌其熱，不令更結。譫語潮熱雖相同，但腑實的程度有輕有重，原文俱主以大承氣湯。筆者認為能食者，只用小承氣微和胃氣即可。若不能食，是燥屎已成之確據，則可用大承氣湯下之。

二十五、陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。原文253

鄭論：按陽明發熱汗多，而急下之者，何也？恐血液外越過盛，而胃中反生（躁）〔燥〕結等證，下之正所〔以〕存津液以安胃也。但此證，只懀�一發熱汗多而定為急下，況人參白虎證，亦大熱汗出，尚未急下。當時大約為陽亢已極者而言之也，若但發熱汗出，而定為急下，不能無疑。

【闡釋】鄭氏謂：“若但發熱無汗，而定為急下，不能無疑”。蓋陽明病發熱汗多，不論陽明經證、腑證都有，如屬經症熱熾，則白虎人參湯即可清熱救陰。故此條當有其他腑實證狀，如腹滿痛，不大便、潮熱、譫語等證，方能急下存陰。

二十六、發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。原文254

鄭論：按此條為陽明胃實者言之，而非為胃虛者言之，學者宜詳辨虛實。

【闡釋】汗為陰液，發汗則傷津而熱邪更熾，與糟粕相結而成燥屎，陰梗於中，氣機窒塞，不通則痛，故宜大承氣湯急下之。

二十七、腹滿不減㈠，減不足言，當下之，宜大承氣湯。原文255㈠腹滿豈無虛實（頂批）。

鄭論：按此條未指出當下實據，不能無疑，姑錄之。

【闡釋】按此節承上條，蓋謂下後腹痛雖減腹滿未減，或減十分之一二，言不甚減也。所以然者，悍熱太甚，非一下可盡除也。此下之未盡，故仍以大承氣湯再次攻之。前條曰急下之，本條曰當下之，用法自亦有微劇之分矣。又腹滿有虛實之別，太陰虛寒的腹滿，裏無實邪，其腹滿，常有緩解之時；本證腹滿，乃是裏有燥屎，有形的實邪，腹滿無減輕之時。《金匱》“腹滿時減，眩�如故，此為寒，當與溫藥”。虛、實之間，最宜詳辨，治法亦迥異。

二十八、傷寒六七日，目中不了了①，睛不和②，無表裏證③，大便難，身微熱〔者〕，此為實也，急下之，宜大承氣湯。原文252

①目中不了了：即視物不明。

②睛不和：是眼珠轉動不臁�活。

③無表裏證：指既無頭痛惡寒表證，也無腹滿譫語等裏證。也有認為是無少陽的半表半裏證。

鄭論：按目睛不了了者，皆緣內有伏熱傷及津液，津液暗耗，不能上榮於目，故不了了，觀其大便難，身微熱，其內之伏熱，亦可慨見矣。故宜急下之，正以救津液，恐遲緩則熬幹陰精也。

【闡釋】《內經》雲：“五臟六腑之精，皆上注於目，熱邪內灼，津液枯燥，則精神不得上注於目，故目中不了了，睛不和也”。燥屎內阻，則大便不通，此為裏實證，謂無表證則可，無裏證則不可，無裏證安能下之耶？正如鄭氏所說：“故宜急下之，正以救津液，恐遲緩則熬幹陰精也”。

二十九、陽明病欲解時，從申至戌上。原文193

④芤（kōu摳）：茫�之一，茫�輕按浮大，重按中空，有如剩Ч埽�是陰血不足，陽氣浮盛之征。

鄭論：按申、酉、戌，乃陽明之旺時，邪衰者于旺時可以潛消，邪盛者于此時更盛，觀日晡潮熱之人，則得解與不解之道也。

【闡釋】此條所論涉及時間醫學，按照祖國醫學理論，申、酉、戌時，（即現在的下午三時至八時）日晡時也。陽明潮熱，發於日晡，陽明病解，亦於日晡，為陽明經氣當旺的時候，欲解說法也。

三十、茫�浮而芤④，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。原文246

【闡釋】此節但言茫�而不言證者。蓋指平素陽旺陰虛之人，故感邪即從陽熱而化也。浮則氣分之陽熱盛，芤則血分之津液虛，浮芤相搏，則胃中合相搏之勢，而愈生火熱矣。曰其陽則絕，並不是說陽氣的敗絕，與陽明上篇4條一樣，為津液不足，裏熱亢盛的意思。亦即太陽膀膠之津液，不能還入胃中，有斷絕不續之現象也（鄭書原無三十、三十一條，據舒本校補）。

三十一、趺陽茫�浮而澀⑤，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。原文247

⑤趺（fū膚）陽：即沖陽穴，在足背第二第三蹠（zhí）骨間，屬足陽明胃經，古人常用跌陽茫�圆炱⑽讣膊　�

【闡釋】此節乃太陽陽明之脾約證也。獨灾�足者，蓋邪熱從足而上，太陽膀胱之津液先虛，故脾被熱灼，而津液澀約，胃被熱蒸，而火氣強盛，故不用承氣之速下，而用麻仁丸之緩攻，以和之也。

又上二條，舒馳遠《再重訂傷寒集注》具載，鄭氏《傷寒恒論》缺之。但舒氏亦疑此兩條非仲景原文，而為叔和錄入，有矛盾。或為鄭氏不錄此二條之原因。

麻子仁丸方（校補）

麻子仁二升芍藥半斤枳實半斤（炙）大黃一斤（去皮）厚樸一尺（炙去皮）杏仁一升（去皮尖熬，別作脂）上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。

【方解及其應用範圍】本方有滋腸潤燥緩瀉作用，方中麻仁杏仁潤腸肅肺，因肺與大腸相表裏，肺氣降有助於通便作用。枳實、厚樸破氣行滯，芍藥養陰，大黃攻下清熱。所以成其潤腸緩下劑，但仍兼攻下破氣。現有中成藥出售，為有效的潤下劑，用於虛弱體伲�便秘者多效。

傷寒恒論卷六

陽明下篇

外邪已趨少陽，未離陽明，謂之少陽陽明，列於此篇，計八法（據舒本校補）。

一、陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸茫麧M不去者，〔與〕小柴胡湯（主之）。原文229

鄭論：按大便溏，胃虛而不實也；小便自可，內無熱也；胸茫麧M者，濁陰椋�塞也；發潮熱者，陽氣浮也。此際正當溫中，又非柴胡湯所宜也。此條意著重在兩茫�上，究其端倪，故以小柴胡湯主之。

【闡釋】此節乃少陽陽明二陽合病。邪熱陷於大腸，故發潮熱；如胃家實，當大便鞭而小便數，今大便溏，小便自可，知非實熱之證。鄭氏謂：“大便溏、發潮熱等諸證，正當溫中，又非柴胡湯所宜”。當用理中湯加砂仁半夏治之。然就胸茫麧M不去一證，仍宜從胸茫�而達之外，可從轉樞而出。因陽明經病輕，少陽經病重，用小柴胡湯治少陽，解其主症。

二、陽明病，（而）茫�下鞭滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯（主之）。上焦得通，津液得下，胃氣因和①，身濈然汗出而解（也）。原文230

①胃氣因和：指胃的正常機能得到恢復。

鄭論：按此證，乃陽明而兼少陽也。夫兩茫�者，少陽之地界也。今兩茫�鞭滿，是少陽氣機不舒之候，不大便者，胃實之征，舌上白苔色者，寒也，嘔時而作，少陽喜嘔也。餘意此證，可小柴胡內重加大黃，俾土木之氣舒則內暢，而津液通，胃氣自和，只用小柴胡湯而不用大黃，似不恰切。

【闡釋】本條與前條亦少陽陽明二陽合病，較上節為重。前節係邪陷於大腸，此節係陷於胸胃之間。曰茫�下鞭滿，不大便而嘔，舌上白苔者，正氣不得上升下降，故使不大便也。用小柴胡湯以轉其樞，則諸證自愈。但鄭氏則主“小柴胡湯重加大黃，俾土木之氣舒則內暢，而津液通，胃氣自和”，似較僅用小柴胡湯原方為對證。

三、間曰：病有太陽陽明，有正陽〔陽〕明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也①正陽〔陽〕明者，胃家實是也②；少陽陽明者，發汗利小便〔已〕，胃中（躁）〔燥〕煩實，大便難是也。原文179

①脾約：脾約以胃中之津液言。胃無津液，脾氣無以轉輸，故如窮約而不能舒展也。即是由於津液虧少而引起便秘。

②胃家實：指腸胃中有熱邪積滯。

鄭論：按太陽之邪未盡，而傳至陽明，如桂枝湯加葛根之屬，與脾約湯之屬是也。正陽〔陽〕明者，太陽之邪傳至陽明，隨（躁）〔燥〕而化為熱邪，絕無一毫太陽寒氣，而胃獨受其邪，則為之正陽〔陽〕明，所雲胃家實是也。少陽陽明者，是陽明之邪半入少陽地界，兩經之提綱病情互見，故為少陽陽明，如兩茫麧M而不大便是也。

【闡釋】此條採取問答形式，鄭氏所注分別說明三類陽明府證的成因和來路，較為全面。太陽陽明由於津虧，其證狀較輕；正陽陽明由於陽旺，不大便，內實滿痛，名胃家實，其證狀最重。少陽陽明由於铡�治，其證狀較太陽陽明為重。三者病因雖有別，而皆熱盛於裏致腸胃成實，則理無二致。

附：少陽轉陽明二證（據舒本校補）

四、少陽陽明〔者〕，發汗利小便〔已〕，胃中（躁）〔燥〕煩實，大便難是也。原文179後段

③此條與上條第三小節重眩�，不識何故，為保存原書面貌，姑存之。

鄭論：按此證，前已申明，茲不復敘③

五、服柴胡湯已，渴者屬陽陰，以法治之。原文97後段

鄭論：接此條，本有少陽證，故服柴胡湯已而口渴者，胃有熱而傷及津液也，仍以陽明口渴法治之。餘細思口渴一證，有胃熱太甚，口臭氣粗，身熱汗出，渴飲冷者，仲師以人參白虎湯治之。有陽衰不能薰騰津液於上而亦口渴，但飲滾飲冷不同，仲師以回陽治之，如此用藥，方不铡�人。

【闡釋】本條明言“渴者屬陽明也，以法治之”。鄭氏主以人參白虎湯治之，于理於法皆合。至有陽衰不能薰騰津液於上，而亦口渴，其非陽明證明甚，當屬少陰證之口渴，自當以回陽法治之。

附：太陰轉陽明一證（據舒本校補）

六、傷寒茫�浮而緩，手足自溫者，是為係在太陰。太陰者，身當發黃。若小便自利者，不能發黃，至七八日，大便鞭者，為陽明〔病〕也。原文187

鄭論：按緩茫�，乃太陰之本象，此以為當發黃，吾甚不解。夫緩為胃氣，不主於病，取其兼見，方可論病。又曰：小便利者不發黃，全未見有胃家遏鬱病情，而獨曰小便利