120-伤寒恒论-第27章

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傷寒合病

計九法（據舒本校補）

一、太陽病，項背強幾幾①，反汗出（而）惡風者，桂枝加葛根湯主之。原文14

①項背強幾幾：形容項背拘急，俯仰不能自如之狀。幾幾，俯仰不自如貌。

鄭論：按此條乃太陽風傷衛證。

【闡釋】太陽風傷衛證，應用桂枝湯解肌。今增項背強幾幾一證，是風邪入於經輸之故。太陽經輸在背，邪入其間，致使經氣不舒，陰滯津液不能敷布，經茫�失去濡養，則項背強幾幾。故用桂枝湯解肌，加葛根以散經輸之邪。

桂枝加葛根湯方（校補）

葛根四兩桂枝三兩（去皮）芍藥三兩甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）生薑三兩（切）上六味，以水一鬥，先煮葛根減二升，內諸藥，煮取三升，去渣，溫服一升。覆取微似汗，不須啜粥，餘如桂枝法將息及禁忌。

【方解及其應用範圍】本方即桂枝湯加葛根，治桂枝湯證而項背強幾幾者，用桂枝湯治汗出惡風以解表；葛根味甘平，有生津液作用，則滋養筋茫�，故能解除項背強直，亦即治項背強幾幾。近人推廣應用此方于營衛不和，太陽經茫�不舒之證，如感冒、頭痛、抽搐等；亦有用治高血壓腦動茫�供血不足之頭痛而兼項背緊痛者，效果良好。

二、太陽病，項背強幾幾，無汗惡風（者），葛根湯主之。原文31

鄭論：按此條乃寒傷營證，兩證皆未見陽明（並）〔病〕形，又從何分為合病也？總之風主太陽衛分，寒主太陽營分，以有汗無汗判之，用藥自無錯亂之。況陽明有陽明證表形，不得混而言之。

【闡釋】合病者，或合兩經，或合三經之證而為病。若兩經合病，自必並見兩經之證，此一定之法也。鄭氏謂：“兩證皆未見陽明病形，又從何分為合病也？……況陽明有陽明證表形，不得混而言之”。疑有闕文，實則本條為寒傷營病，在太陽經背部治法。

葛根湯方（校補）

葛根四兩麻黃三兩桂枝二兩（去皮）芍藥二兩甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）上七味，以水一鬥，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去渣，溫服一升，眩�取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。

【方解及其應用範圍】按葛根湯一方，乃肌、表兩解之方，亦太陽、陽明合解之方也。夫風寒之邪，一從肌腠而入，則為桂枝湯症，一從膚表而入，則為麻黃湯症，今以桂枝湯加麻黃、葛根，是從肌腠以達膚表，俾邪直出。太陽與陽明接壤，太陽之邪已在經輸，逼近陽明，此刻陽明不病亦病也。去太陽之邪，即所以救陽明也。葛根為陽明之主藥，用之以截陽明之路，而邪不敢入，又能鼓舞胃氣上騰，足以助桂、麻祛邪之力。葛根味甘氣涼，能生津液，滋養筋茫�，故能解除項背強幾幾。鄭氏在《醫理真傳》中，用治太陽病，兼見項背強幾幾。自汗惡寒，以致吐血者。其在《醫法圓通》中謂係治邪在太陽之經輸，發熱、惡寒、項背強，及邪初入陽明而成的必自下利的二陽合病。更用以治發斑、嘔吐，眼皮模�痛，兩乳紅模А�發熱，小兒痘初現點四症，皆邪甚、熱鬱、津虧的陽明地界疾病，故能治之而愈。現代推廣應用于治太陽陽明合病之流行性感冒、支氣管炎、肺炎、扁桃體炎、蕁麻疹等，均可用本方施治而獲效。

三、太陽與陽明合病，（則）不下利（而）〔但〕嘔者，（用）葛根加半夏湯主之。原文33

鄭論：按此條方合，不再贅。

【闡釋】太陽與陽明合病，表邪不得外泄，不下迫於腸，故不下利，但上犯於胃，所以嘔逆，故治療應以解表為主，仍用葛根湯，但加半夏一味，降逆止嘔。

葛根加半夏湯方（校補）

葛根四兩麻黃三兩（去節）甘草二兩（炙）芍藥二兩桂枝二兩（去皮）生薑二兩（切）半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）上八味，以水一鬥，先煮葛根、麻黃，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去渣，溫服一升，眩�取微似汗。

【方解及其應用範圍】太陽與陽明合病下利，用葛根湯治療，今不下利而嘔，故加辛溫之半夏，和胃健脾，鎮逆止嘔。此亦因勢利導，宣通逆氣之方也。

四、太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。原文32

鄭論：按二條下利與不下利，以見風寒主證之不同，風為陽而上逆，寒為陰而下行，此勢時自然之理，足以見用半夏之降，葛根之升，皆有妙處也。

【闡釋】太陽與陽明合病下利，鄭氏以“風寒主證之不同，風為陽而上逆，寒為陰而下行”之論。則上逆而嘔，下注而為利，自是正確的，方與證合拍。

五、太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，〔宜〕麻黃湯（主之）。原文36

鄭論：按喘而胸滿，胸中之陽為寒所束，上攻於肺，呼吸錯亂，而喘證作，此條舉太陽陽明而言。若火刑於肺而喘者，下之不宜。若少陰腎氣上沖於肺而喘，不（謂）〔僅〕麻黃不可用，用之是速其亡也。原文之言不可下，是謂寒束於肺，下之恐引邪深入，必生別病，故曰不可下，下之為患不小。首用麻黃湯大開腠理，表氣一通，裏氣則暢，邪自表分出，而內境安守也。

【闡釋】陽明可下，合病則表證未解，故不可不。喘而胸滿者，因汗不得出，熱毒壅迫於肺臟故也，與麻黃湯發汗，則喘滿自除。表裏證同時出現，先解表，後攻裏，為治療原則之一，本條就是在說明這個道理。故鄭氏說：“用麻黃湯大開腠裏，表氣一通，裏氣則暢，邪自表分出”，則病解也。

六、太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯，若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。原文172

鄭論：按太少合病，總要兩法病情相孚，照兩經法治之，此但舉太少合病，而曰自下利者，與黃芩湯，嘔者加半夏生薑湯，其中不能無疑，疑者何？夫自下利而嘔，是屬太陰證乎？是屬太陽協熱下利乎？少陽本氣喜嘔乎？若果屬太陽協熱下利，黃芩湯乃為正治法。若嘔果係少陽本氣者，黃芩加半（下）〔夏〕生薑湯，本為對證法。如屬太陰，又當以理中湯加柴、桂，庶為合法。

【闡釋】本條雖提太陽與少陽合病，並無發熱惡寒，頭痛項強之太陽表證，亦無胸茫�苦滿之少陽半表半裏證。原文僅提太少合病而至下利，故鄭氏對此條提出伲�疑“是屬太陽協熱下利乎？少陽本氣喜嘔乎？是屬太陰證乎”？實則太少合病，其在表之寒邪悉入而為裏熱，裏熱不實，故與黃芩湯以清裏熱，使裏熱清而在表之邪自和矣。若嘔者，乃是胃氣上逆所致，則應再加半夏生薑，以降逆止嘔。如此解釋，則明白了然，可以釋疑矣。

黃芩湯方（校補）

黃芩三兩芍藥二兩甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）上四味，以水一鬥，煮取三升，去渣，溫服一升，日再，夜一服。

黃芩加半夏生薑湯方（校補）

即上方加半夏半升（洗）生薑一兩半，一方三兩（切）

【方解及其應用範圍】黃芩、芍藥之苦以撤熱和陰，甘草、大棗之甘以眨�中，而緩其津液之下奔也，有苦甘合化清熱存陰之義。嘔為氣逆，加半夏辛降，生薑辛散，則氣逆得降，嘔亦自止。後世推廣用之以治熱痢。治痢之方劑，大都由此方化裁而來。

七、陽明少陽合病，必下利，其茫�不負者，〔為〕順也。負者，失也①，互相克伲�名為負也。茫�滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。原文256

①其茫�……失也：這是根據五行生克的學說，從茫�象上來解釋疾病的順逆。陽明屬土，少陽屬木，二經合病而下利，如純見少陽弦茫�，則木必克土，病情較逆，是即所謂“負也”，“失也”；如果茫�見滑數，則木不克土，是即所謂“順也”。證狀與茫�象不符為“負”。茫�象與證狀相合為“順”。

鄭論：按陽明少陽合病，察係兩經表邪，當從兩經解表法治之。但下利，裏未實也，何得下之？此以茫�滑而斷為宿食者當下之。然亦當辨其果有宿食，與未有宿食，有食可下，無食斷乎不可。

【闡釋】傷寒合病章4條太陽與陽明合病自下利，是病偏重於太陽之表者，故用葛根湯；6條太陽與少陽合病自下利，是邪偏重于少陽之半表半裏者，故用黃芩湯。此節為陽明少陽合病，從茫�象上來判斷順逆。茫�證相符的為順，容易獲愈；茫�證不符的為逆，不易治療。必下利者，脾虛裏有寒也，當用理中湯溫其裏。鄭氏曰：“有食可下，無食斷乎不可”。縱有宿食，亦宜溫下之，用附子理中湯加砂仁、雞內金、大黃，中病即止，豈有下利而反用大承氣湯下之之理？

八、三陽合病①，茫�浮大，〔上〕關上②，但欲眠睡，目合則汗。原文268

①三陽合病：即太陽、少陽、陽明三經同時發病。

②上關上：茫�搏長大，從關部上至寸口的意思。

鄭論：按三陽同病，陽邪盛已。關上浮大，胃邪熾也，欲眠睡者，熱甚神昏也；椋�目汗出，內熱之驗也。雖然，不可不詳辨之，其中實實虛虛，千變萬化，實難窺測。有名為三陽，卻非三陽，此則專為三陽說法，若係由內出外之熱，有似此三陽者，餘亦詳而驗之，但其人舌無苔而潤，口不渴者，餘即不按三陽法治之，專主回陽，屢試屢效。

【闡釋】三陽病均屬熱證，三陽合病則邪熱尤盛，因高熱而神昏欲眠睡，不惡寒而惡熱也，與寒中少陰，但欲寐者，其人惡寒，茫�必沉而微細者顯然不同；目合則汗，是由於陽熱太甚，則陰不內守。鄭氏說：“若係由內出外之熱，有似此三陽者，餘亦詳而驗之，但其人舌無苔而潤，口不渴者，餘即不按三陽法治之，專主回陽”。此鄭氏示人辨證宜細心求之，雖未列出治療方劑，總不出四逆、白通之類大劑回陽。

九、三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁③，面垢④，譫語遺尿。發汗則譫語，下之則（頞）〔額〕上生汗，手足逆冷，若自汗〔出〕者，白虎湯主之。原文219

③口不仁：言語不利，不知食味。

④面垢：面部油垢污濁。

鄭論：按三陽合病，必有三陽實據可懀�，此則所現，純陰居十八，僅有腹滿譫語似陽明，餘故細辨之者，何也？陽主身輕，陰主沉重，陽主開而陰主闔；口之不仁，陰也；身重難以轉側，陰也；面垢、遺尿，腎氣不迹�，陰也。果係三陽表邪，汗之則解，何至腹滿譫語；果係三陽裏實，下之則解，何至（頞）〔額〕汗出，而手足逆冷？學者務于未汗下時，詳其舌之潤與不潤，舌之燥與不燥，口氣之粗與不粗，口之渴與不渴，飲之喜冷喜熱，二便之利與不利，而三陽合病之真假自得矣。原文所論之病象，大有可疑，故詳辨之。

【闡釋】鄭氏之詳辨陰證、陽證，可為後學準繩，筆者從之，無贅言也。

傷寒並病

計四法（據舒本校補）

一、二陽並病①，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤者②，陽氣（拂）〔怫〕鬱在表③，當解之熏之。若〔發〕汗（出）不徹，不足言陽氣（拂）〔怫〕鬱不得越④，當汗不汗，其人（煩燥）〔躁煩〕，不知痛外，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出（而）不徹（之）故也，更發汗則愈。何以知