120-伤寒恒论-第28章

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人短氣但坐，以汗出（而）不徹（之）故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹，以茫凉�故知也。原文48

①並病：一經之證未罷，又見到另一經證狀的，叫做並病。

②緣緣：不斷之意。

③怫鬱：此處是遏鬱之意。

④越：發、散之意。

鄭論：按太陽初病，漸至不惡寒獨有熱象，方為轉屬陽明，若已得汗而解，無發熱，不得為轉屬陽明。即轉屬陽明，而太陽證未罷，胃未實，即不得妄下，下之則逆，可以小發汗者，是指太陽證未罷，裏邪未即時也。若面色赤者，是內熱怫鬱之征，亦在可表可熏之例。若汗出不徹，雖面赤即不得謂之怫鬱不得越。至於當汗不汗，煩（燥）〔躁〕者，熱攻於內，而內不安也，乍腹乍四肢，總以汗未出透，裏氣不暢也。然則何以知其汗出不徹乎？以茫凉�知之。余常謂澀為血少，以此澀茫�而定為汗出不徹，未免牽強，夫汗之徹與不徹，實係乎正氣之旺與不旺，正氣旺則邪必盡出無遺，何致有不徹之患哉？

【闡釋】發汗不徹，為太陽與陽明並病的主要原因。雖為並病，但表證仍然存在的時候，仍當用發汗的方法，而不能使用下法。原文所舉諸種證狀，皆汗出不徹之故。何以知其汗出不徹，原文雲：以茫凉�知之。鄭氏謂：“澀為血少，此以澀茫�而定為汗出不徹，未免牽強。夫汗之徹與不徹，實係乎正氣之旺與不旺，正氣旺則邪必盡出無遺”。澀茫�，《內經》謂參伍不眨麨闈�，指下樱�覺茫�搏的波動澀滯不流利，為血行障礙的茫�象，汗椋Щ蚝钩霾粡兀�雖可能見到這種茫�象，究不常見，更不可能根據茫�搏的澀滯，而預知其汗不徹的情況。鄭氏之論，亦有足取。

二、二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便艱而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。原文220

鄭論：按此條指太陽傳至陽明，而寒邪已化為熱，所見潮熱、譫語、大便艱、汗出，全是陽明，故稱太陽證罷，下之可愈，便是用藥的法福�處也。

【闡釋】本太陽病並于陽明，名曰並病。前條太陽證未罷，故不可下，今則表邪已解，所現全為裏實證，可用大承氣湯下之以清裏熱，此鄭氏謂“下之可愈”也。

三、太陽與少陽並病，頭頂強痛或眩冒，時如結胸，心下痞鞕者，當刺大椎第一間①、肺俞②、肝俞③，慎不可發汗，發汗則譫語，茫�弦，五日譫語不止，當刺期門（穴）④。原文142

①大椎第一間：在第七頸椎和第一胸椎棘突之間（督茫�經）。

②肺俞：當第三第四胸椎橫突起間，在脊外方一寸五分（膀朧經）。

③肝俞：當第九第十胸椎橫突起間，在脊椎外方一寸五分（膀朧經）。

④期門：乳直下二茫�間（肝經）。

鄭論：按太少合病，如何只有太陽經證，而無少陽經證，似不可以言並病。若謂眩冒本屬少陽，加結胸，心下鞕，仍屬太陽，何也？太陽之氣，由下而上至胸腹，今結胸心下痞，多係寒水上逆而成，理應按法施治，又何必以針刺，而傷無病之經哉？

【闡釋】太陽與少陽並病，就是太陽之邪傳並少陽，而太陽之邪未罷，既有頭痛項強的太陽證，又見到頭眩昏冒胸茫�痞滿的少陽證，由於邪已漸入，所以又有時如結胸的現象。汗、下治法皆非所宜，原文採取針法治之。鄭氏曰：“理應按法施治，又何必以針刺，而傷無病之經哉？”然則如何按法施治？邪入少陽而太陽證未罷，可用柴胡桂枝湯治之。桂枝湯以解太陽之邪，柴胡湯以和解少陽，則眩冒可除。若铡�汗則熱邪入於肝經而譫語，當如太陽下篇16、17條例，刺期門以泄肝邪，肝之邪熱去，譫語自止。

四、太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下鞕，下利不止，水潱�不下，其人心煩。原文150

鄭論：按此條大約當解表而不解表，铡�下之，則邪正相搏，結下心下而成痞鞕，以致上之水潱�不入，下之利不止，其人心煩，實危亡之首，可不（謹）〔慎〕軟？

【闡釋】此為太陽少陽並病，本不當下而反下之，三焦氣阻，水道不行，與水相結而成結胸，因而心下鞕。正虛於下則下利不止，邪逆于上則水潱�不下，氣結於中則心煩，此乃铡�下而成結胸之危候。鄭氏曰：“實危亡之道”。然則坐以待斃耶？筆者認為應大劑回陽收迹�，待正氣充實，繼用陷胸湯攻之，俟邪去而以溫補眨�之，斯為得矣。

傷寒壞病

計二法（據舒本校補）

一、太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針①，仍不解者，此為壞病②。桂枝不中與〔之〕也③。（現）〔觀〕其茫�證，知犯何逆，隨證治之。原文16前段

①溫針：針炙的一種方法，用針針於一定穴位，以艾裹針體而蒸燒之，以冀發汗。

②壞病：因治療錯铡�致病情發生惡化，證候變亂，而不能稱其名者。

③不中與：就是不中用的意思。

鄭論：按太陽證，既經汗、吐、下、溫針，治皆不愈，總其未得病之源委而铡�用之也，仍究察其何逆，而隨機治之，然亦不得為之真壞證也。

【闡釋】太陽證，既經汗、吐、下、溫針的治療，病仍未解，原因是治法不當，使病情變化，成了壞病。鄭氏曰：“仍究察何逆，而隨機治之”。假如發汗、溫針亡陽，則有茫�微身寒之變，宜桂枝加附子湯。吐傷中氣，氣逆茫�促者，宜生薑半夏湯。下之而寒水下陷，利遂不止，茫�濡滑者，宜四逆理中輩。此即原文隨證治之之義矣。

二、〔本〕太陽病不解，轉入少陽者，茫�下鞕滿，幹嘔不能食，往來寒熱，尚未吐、下，茫�沉緊者，與小柴胡湯。若已吐、下、發汗、溫針，譫語，柴胡證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。原文266、267

鄭論：按太陽之邪不解，應當傳入陽明，何得越位而轉入少陽也？然太陽寒水之氣，亦許結於茫�下鞕滿，如此而言。亦可謂轉屬少陽也。迨至幹嘔不欲食，往來寒熱，少陽之本證具也，未經吐、下，可與小柴胡湯以和解之，若已經汗、吐、下，溫針而見譫語，未見柴胡證，似從譫語法治之，亦不得盡目之為壞病也。學者又當于臨證時，細細求之可也。

【闡釋】本條前段提出太陽病不解，轉入少陽，既具少陽主證，茫�雖沉緊與證不符，當舍茫龔淖C，可與小柴胡湯治療。後段則述及少陽病铡�治的變證及救铡�的原則，鄭氏曰：“亦不得盡目之為壞病也，當于臨證時，細細求之可也”。

總之铡�用汗、吐、下、溫針，非病胃燥，即為血熱。胃燥之證，輕則小承氣，重則眨�胃承氣，最重則為大承氣。血熱之證。輕則刺期門，重則桃核承氣，尤重者抵當湯，隨證施治可也。

傷寒痰病

計三法（據舒本校補）

一、病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸茫�微浮，胸中痞鞕，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也①，當吐之，宜瓜蒂散。（諸亡血家不可與瓜蒂散）原文166

①胸有寒：這裏的“寒”字作“邪”字解，即胸中邪氣阻滯的意思。凡痰涎宿食等都屬於邪的範圍。

鄭論：按此條頭項既不強痛，又無惡寒、惡風情狀，何得如桂枝證，此皆不經之論。應當雲寸茫�微浮，胸中痞鞕，氣上沖咽喉，不得息者，胸有寒也，後人即按胸有寒結治之，何等直切，此病亦不在可吐之例，至亡血家更不在吐之例也

【闡釋】本條鄭氏持否定意見。筆者認為病如桂枝證，即有發熱汗出，但頭不痛、項不強，則非表證。寸茫�微浮，主病在上，胸中痞鞕，是痰涎壅塞於膈上，阻礙氣機，痰隨氣逆，所以上沖咽喉不得息。這是正氣驅邪外出所反應的證狀，所以治療採取因勢利導的方法，用瓜蒂散湧吐，此即《經》所謂“在上者因而越之”的治則。汗、吐、下是攻病的三個大法，病在膈上就當使用吐法，吐法取效簡捷，能直接將病邪傾吐而出。但在《傷寒論》中，吐法的方證俱備者只此一條。方治後又垂戒雲：“諸亡血虛家，不可與瓜蒂散”。教人慎重之意耳。

瓜蒂散方（校補）

瓜蒂一分（熬黃）赤小豆一分上二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去渣，取汁和散，溫頓服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。

【方解及其應用範圍】瓜蒂味極苦，性升而催吐；赤小豆味苦酸，功能利水消模А�兩藥配合，有酸苦湧泄之功。香豉輕清宣洩，更能加強湧吐之力。本方力猛，過吐恐傷胃氣，所以體虛或失血的人應該慎用。後世推廣用於膈上痰積、食積、以及卒中痰迷，涎痰雍盛。吐之即愈。

二、病人有寒，眩�發汗①，胃中冷，必吐蛔。原文89

①眩�：更也，言铡�也。

鄭論：按病人既有寒飲而發其汗，汗則亡陽，胃陽既亡，胃中之冷更甚，必吐蛔者，蛔不安於內也。

【闡釋】裏寒之人，雖有表證，仍當先溫其裏，否則表證雖除，裏寒轉甚，胃中冷而吐蛔矣。本條未出方治。《金鑒》說；“宜理中湯送服烏梅丸可也”。與病情頗為切合。

三、病人手足厥冷，茫�乍緊者，邪結在胸中②。心（中）〔下〕滿而煩，饑〔而不〕能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。原文355

②邪：這裏是指停痰食積等致病因素。胸中：概指胸胃而言。

鄭論：按手足逆冷，胃陽不達於四末也。但逆冷務必究其陰陽，苟陽邪甚而伏者，必有火形足征，陰邪甚而逆者，亦必有陰邪可驗；胸滿饑能食，屬陽甚者，為熱壅，胸滿而不能食，屬陰者，為寒結。或清、或溫、或吐，自有一定之法也，豈得專一吐言哉！

【闡釋】本條為痰飲食積，壅塞胸中而厥逆的治法。病人手足厥冷，陽氣不達於四末，然陽氣何以不達，則不可不辨。陽邪甚而伏者宜清，陰邪甚而逆者宜溫。胸滿饑能食為熱壅，則可吐之；胸滿饑不能食屬陰為寒結，則當溫也。故鄭氏說：“或溫、或清、或吐，自有一定之法也，豈得專一吐言哉”。

傷寒恒論卷八

太陰〔全〕篇計九法（據舒本校補）

一、太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結鞕①。原文273

①胸下結鞕：指胃脘部痞結脹鞕的意思。

鄭論：按腹滿而吐，有因飲食停滯而吐者，有因邪熱結聚上壅而吐者，有因寒邪椋ЫY上逆而吐者，不可不辨。但邪之所聚，上逆則為吐，下迫則為瀉，故有腹痛之征。理應相機施治，若铡�下之則正氣大傷，必有結鞕之患，不可不慎也。

【闡釋】此條為太陰病的提綱。太陰與陽明同主腸胃疾患，但兩者的性伲�不同，陽明為裏實熱證，而太陰為裏虛寒證。前者腹滿為腸胃中有宿食燥屎，按之鞕滿而痛，故大便利而滿亦去。後者腹滿為腸胃外鬱寒濕，按之柔軟不痛，故下利而滿仍不除。鄭氏謂：“腹滿而吐，有因飲食停滯而吐者，有因邪熱結聚上壅而吐者，有因寒邪椋ЫY上逆而吐者”。筆者對上述三種腹滿而吐，分別以溫中行氣降逆之理中湯加半夏治之；苦寒降逆之大、小承氣湯治之；扶陽散寒降逆之吳萸四逆湯治之，均獲得滿意效果。

二、太陰中風，四肢煩疼②，陽微陰澀而長者③，為欲愈。原文274

②“煩疼”：指疼之甚，反側安置極不舒適、難於形容之狀也。

③陽微陰澀：陽微陰澀的陰陽二字，應作浮