断学-第16章

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�府逐瘀湯，產後瘀血衝心，可用桃仁承氣湯加減。
　　　陰竭陽脫神昏與內椋�外脫神昏：一為虛證，一為虛實夾雜證。陰竭陽脫神昏，多由失血過多，致使氣隨血脫；或瀉下頻頻，脾氣衰敗竭絕；或大汗之後，津氣內竭。內椋�外脫神昏，則因邪氣之盛，內蒙清福В�同時正氣耗散，神不守舍。陰竭陽脫神昏，開始多有亡陰（手足溫暖，汗熱而鹹，渴欲飲冷，呼吸氣粗，舌紅而乾，茫龜禑o力），繼之出現亡陽，見有面色蒼白，大汗淋漓，氣短息微，茫�微欲絕。至於亡陽導致亡陰者，一般較為少見，內椋�外脫神昏，脫椋Р⒁姡�除有邪熱、痰濁、瘀血為患之象（身熱、痰鳴、大便色黑等）外，尚有亡陰亡陽之證，可資鑒別。陰竭陽脫神昏，當宜回陽固脫，益氣歛陰，隨證選用參附湯、四逆湯、生茫�散。內椋�外脫神昏，則宜脫椋Ъ媸�，若椋ёC為主，則開椋�為先，並兼扶正；脫證為重，則急當固脫，並要注意祛邪。臨證之時，當應識別主從，辨證論治。
　　　神昏一症，雖然病機眩�雜，表現多端，但既已昏迷之後，不外乎分辨其屬於〃椋ёC〃和〃脫證〃。椋ёC是以神昏時牙關緊椋В�肢強拳握，面赤氣粗，痰涎壅盛等為其特點。《類證治裁》曰：〃如牙關緊椋В瑑墒治展蹋�是為椋ёC。〃脫證是以目合口開，手撒遺尿，鼻鼾息微，汗出肢冷等為主要表現。《雜病源流犀燭》：〃脫絕者何，經日口開者心絕，手撒者脾絕，眼合者肝絕，遺尿者腎絕，聲如鼾者肺絕，皆由虛極而陽脫也。〃椋ёC必須開椋�通關；脫證則要回陽固脫。兩者大相徑庭，不應混同。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．繆刺論》：〃邪客於手足少陰太陰足陽明之絡，此五絡皆會於耳中，上絡左角，五絡俱竭，令人身茫�皆動，而形無知也，其狀若尸，或曰尸厥。〃
　　　《證治要訣．濕辨中傷》：〃風寒暑濕，皆能中人，惟濕氣積久，留滯關節，故能中，非如風寒暑濕之有暴中也。中濕之證，關節痛重，浮模Т瓭M，腹脹煩悶，昏不知人，宜白朮酒。有破傷處，因澡浴，濕氣從瘡口中入，其人昏迷沉重，狀類中濕，名曰破傷，宜白朮酒。〃
　　　《症因茫�治．瘴瘧》：〃瘴瘧之症，症發之時，神識昏迷，狂妄多言，或聲音啞瘖，此瘴毒瘧疾之症也。瘴瘧之因，山嵐溪澗之間，濕毒蒸釀之處，瘴氣入人臟腑，血聚上焦，敗血淤於心福В�毒涎聚於肝脾，則瘴毒瘧疾之症作矣。〃
　　　《雜病源流犀燭．寒病源流》：〃寒厥暴亡，亦積寒病也，與中寒異，蓋中寒之寒，非盡積久，隨中隨發寒厥之寒，乃由久伏寒邪於內，而復有新寒以樱�之，遂厥而暴亡。故其症狀，雖皆口噤，四肢強直，昏不知人，而其原，實一為即發之病，一為久而樱�發之病。〃
　　　45譫語
　　　＇概念＇
　　　譫語是以神志不清，胡言亂語為特徵的一種症狀。多見於實證，常由高熱引起。
　　　《素問．熱論》稱其為〃譫言〃。《諸病源候論》謂之〃謬語〃。《素問．氣交變大論》將其描寫為〃譫妄〃；但譫妄除有神志模糊，語言無倫之外，常有情緒恐懼，興奮激動等表現。
　　　譫語與〃錯語〃、〃狂語〃、〃鄭聲〃不同。錯語是神志清醒，而言語錯亂或說後自知講錯，狂語是由邪熱亢盛，或痰火內擾，病人狂言叫罵，喜笑不休，棄衣而走，登高而歌。鄭聲是神志昏沉，言語無力，語聲低微，不相接續，多見於心氣內損，精神散亂的危重階段。上述各症另有專篇討論。
　　　熱入血室、產後譫語，是婦科常見病證，本篇不予討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　熱熾陽明譫語：神志不清，譫言妄語，高熱面赤，口渴汗出，氣粗如喘，小便短赤，舌紅苔黃，茫�洪大。
　　　陽明腑實譫語：日晡潮熱，譫語煩躁，胸悶喘滿，腹滿堅硬，繞臍疼痛，大便秘結，舌苔黃厚而乾，或灰黑乾燥，茫�沉實有力。
　　　熱毒熏蒸譫語：壯熱譫語，煩躁不安，面赤口渴，疔瘡癰模В�流注四竄，或下痢膿血，或絞腸痛絕，舌伲�紅剑�，苔黃褐乾燥，茫�滑數。
　　　濕熱蒙蔽譫語：身熱不揚，或高熱，午後加重，時有譫語，脘腹脹滿，嘔惡，身目發黃，其色鮮明，或下痢赤白，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，茫�濡數。
　　　熱入心營譫語：身熱夜甚，譫言妄語，煩躁不安，斑疹耄КF，舌伲�紅剑�，茫�細數。
　　　熱在血分譫語：高熱昏譫，夜晚增劇，躁擾不寧，吐衄發斑；或潮熱顴紅，暮熱早涼，或手足蠕動，四肢抽搐，或肢體乾瘦，唇萎舌縮，齒燥積垢，自陷睛迷，舌光乾剑�，茫�象細數，或微，或弱。
　　　痰火上擾譫語：面赤煩熱，譫語妄動，氣急嘔惡，痰涎壅塞，咳吐黃痰，痰粘稠厚，小溲短赤，大便秘結，苔黃膩，茫�滑數。
　　　瘀血衝心譫語：神志不清，妄言譫語，皮膚發斑，面色紫暗，吐血衄血，身體灼熱，少腹硬滿，疼痛拒按，小便自利，大便色黑，舌伲�紫暗，有瘀點，茫�沉數或沉澀。
　　　陰盛格陽譫語：畏寒踡臥，氣冷息微，譫語躁煩，精神萎靡，四肢厥冷，腹痛喜溫，小便清長，下利清榖，身熱反欲得衣被，面顴嫩紅，口渴不欲飲，或喜熱飲，舌伲�暗淡，苔灰黑而潤滑，茫�微細，或疾數，但按之無力。
　　　陰竭陽脫譫語：昏沉譫語，身熱面赤，汗出肢溫，氣息微促，渴喜涼飲，茫�細數無力，繼之出現氣短息微，面色蒼白，大汗淋漓，唇舌淡潤，茫�微欲絕。
　　　鑒別分析
　　　熱熾陽明譫語與陽明腑實譫語：均屬陽明病證，但二者有明顯區別。熱熾陽明譫語，兼見身熱，汗出，口渴喜飲，茫�洪大。其病機是：太陽之邪不解，邪熱由表傳裏，陽明氣分熱盛，彌漫全身。《類證治裁．傷寒》說：〃傷寒陽明證，……熱氣熏蒸，口渴譫語，此散漫之熱，邪未結聚。〃陽明腑實譫語，必有大便秘結，脘腹硬滿，腹痛拒按，苔黃焦，起芒刺，茫�沉實有力。其病機是：胃腸燥熱成實，燥熱挾濁氣上攻，燥屎阻滯，腑氣不通。熱熾陽明譫語，治在清熱生津，方用白虎湯。陽明腑實譫語，治在蕩滌燥結，方用大承氣湯。
　　　熱毒熏蒸譫語與濕熱蒙蔽譫語：二者均為實熱之證，但病因病機不同。熱毒熏蒸譫語，是由感受火毒時疫之邪，或火熱之邪鬱結成毒，熱毒內擾，則譫語不安。濕熱蒙蔽譫語，乃由濕熱外襲，鬱而不達，或脾虛不撸瑵駶醿壬�，濕鬱化熱，濕熱蘊結，蒙蔽心福А�熱毒熏蒸譫語，是以毒壅上焦（頭面紅模В�咽喉模�爛），毒燔氣血（壯熱心煩，吐衄發斑），流注四竄（肌膚紅模А⑻弁矗�破潰流膿），熱毒傷陰（顴紅潮熱，唇舌紅乾，茫�細數），為辨證要點。而濕熱蒙蔽譫語，主要有濕熱為患之象，如身熱不揚，小便黃赤，時見譫語，間有清醒；或身目發黃，其色鮮明；或下痢赤白，裏急後重；苔黃厚膩，茫�濡數等。熱毒熏蒸譫語，治在清熱解毒，涼血救陰，方用清瘟敗毒飲。濕熱蒙蔽譫語，治在清化濕熱，方用菖蒲鬱金湯。
　　　熱入心營譫語與熱在血分譫語：營氣通於心，心主血、藏神。因此，熱在營分及熱在血分均可出現譫語。然熱入心營譫語，是由邪熱侵入營分所致，故以斑疹耄КF，舌伲�紅剑麨橹饕�特點。熱在血分譫語，多由前者進一步發展而來，故除有熱在營分的表現外，尚有斑疹透露，鼻衄，吐血，血色深紅，舌色深剑�等症；或見手足心熱，口乾咽燥，唇紅少津等血熱傷陰之症；或見項背強直，陣陣抽搐等肝熱動風之象。熱入心營譫語，治在清營泄熱，方用清營湯。熱在血分譫語，治在清熱涼血，方用犀角地黃湯。
　　　痰火上擾譫語與瘀血衝心譫語：一為痰火，一為瘀血。痰火上擾譫語，是因素體痰盛，痰鬱化熟，或外感時邪，熱盛於裏，煎熬津液，而成痰濁，痰熱交蒸，上擾神明。瘀血衝心譫語，是由邪熱入血，灼血凝澀，或產時感受邪毒，邪血相搏，機福Р贿。痰火上擾譫語，以譫言妄語，面赤煩熱，痰涎壅塞，苔黃膩，茫�滑數，為辨證關鍵。瘀血忡心譫語，則以口唇爪甲青紫，皮膚發斑，少腹硬滿疼痛，大便色黑，小溲自利，舌伲�紫暗，有瘀點為辨證要點。此即《傷寒論綱目》中所謂：〃瘀血在裏，大便黑，小便利，小腹痛，其人如狂譫語。〃痰火上擾譫語，治在清化熱痰，方用清氣化痰丸（合至寶丹）。瘀血衝心譫語，治在活血逐瘀，方選桃核承氣湯。
　　　陰盛格陽譫語與陰竭陽脫譫語：均見於疾病危重階段，屬於陰陽離絕之象。但病凶病機不同。陰盛格陽譫語為陰寒內盛，逼陽於外。陰竭陽脫譫語，乃陰液耗損，元陽脫絕。陰盛格陽譫語，為真寒假熱之證；既有四肢厥逆，下利清穀，畏寒踡臥，氣冷息微，苔灰黑潤滑之寒象；又有身熱反欲蓋衣被，面顴嫩紅，口渴不欲飲，或喜熱飲等假熱之症。此即《傷寒論綱目》中所說：〃小便如常，大便洞下，或發躁，或反發熱妄言者，乃陰格陽之譫語也。〃陰竭陽脫譫語，為陰陽俱亡，開始多有亡陰症：汗出肢溫，渴喜涼飲，舌紅而乾，茫龜禑o力；繼之出現亡陽症：面色蒼白，大汗淋漓，氣短息微，四肢厥冷，茫�微欲絕。此即《諸病源候論》所謂〃亡陽諴語〃。陰盛格陽譫語，治在破陰回陽，方選通茫�四逆湯。陰竭陽脫譫語，治在回陽救逆，方選參附湯。
　　　譫語雖然見於虛、實、寒、熱諸證，但以實證、熱證居多，虛證、寒證較少。一般而言，屬實屬熱者，每見於疾病極期，此時邪氣亢盛，正氣不衰，故多易治；虛證、寒證常見於疾病後期危重階段，此時正氣虛衰，抗邪無力，故多難治。《景岳全書．傷寒典下》說：〃蓋譫妄一證，最於虛損者，不宜有之，故凡身有微熱，茫�見洪滑者，生；心多煩躁，茫�見微弱細急而逆冷者，死。所以證逢虛損而見有譫妄者，即大危之兆，不可不加之意也。〃
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．氣交變大論》：〃歲水太過，寒氣流行，邪害心火。民病身熱煩心，躁悸，陰厥，上下中寒，譫妄心痛。〃
　　　《傷寒論．辨太陽病茫�症并治中》：〃傷寒，腹滿，譫語，寸口茫�浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。〃
　　　《諸病源候論．傷寒病諸侯上》：〃陽明病，下血而諴語者，此為熱入血室，但頭汗出當刺期門穴，隨其實者而瀉之，濈然汗出者則癒。〃
　　　《張氏醫通．神志門》：〃譫妄，譫多言也。言為心聲，由火燔而鳴，故心熱者多言。……若熱其雖寤，而神昏不清，則譫語也。〃
　　　〃譫語多有血滯，亦有血虛，著風而痰鬱者，不可專以痰斷，亦不可認為血逆，其發譫語，必茫�大有力〃。
　　　《傷寒論綱目．陽明經症》：〃血室者，肝也。肝為藏血之臟，故稱血室，女以血用事，故下血之病最多。若男子非損傷，則無下血之病。惟陽明主血所生病，其經多血多氣，行身之前，鄰於衝任，陽明熱甚，侵及血室，血室不藏，溢出前陰，故男女俱有是症。……蓄血、便膿血，總是熱入血室。〃
　　　46鄭聲
　　　＇概念＇
　　　鄭聲是以神志昏沉，語言重覆，語聲低沉，不相接續為特徵的一種症狀。屬疾病晚期，精神散亂的重危表現。
　　　鄭聲一症，始見於《傷寒論》。後世如《傷寒明理論》、《枺�垣十書》、《全生集》、《普濟方》等醫籍均有記載。此症與〃譫語〃不同，譫語為神識不清，言語無倫，聲高有力，多為實熱證。而鄭聲，為疾病睌期，病情危重，精氣內奪，故其聲必低�