断学-第15章
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逆之兩茫洕M，脘悶欲嘔，腹痛口苦等症并見。治宜扶土抑木，方選香砂六君子湯，痛瀉要方，《景岳全書．論治》：〃……肝木之氣必犯脾土，而胃氣受傷，致礙飲食……此所以不必重肝，而重當在脾也〃。
肝腎陰虛善怒：乙癸同源，若素體腎陰不足，水不涵木，陰不潛陽則肝陽上亢，令人眩暈易怒。臨床辨證要點是：善怒兼見腰膝痠軟，潮熱盜汗，五心煩熱，茫殧担嗉t少苔等腎陰虛虧之症，治宜滋補肝腎，方選杞菊地黃丸。
《難經》〃假令得肝茫渫庾C善潔面青善怒〃，故凡善怒者，均與肝病有關，但臨床施治要注意辨別虛實、標本。
＇文獻別錄＇
《素問．眨浾摗罚骸ǜ尾匮叙N則怒〃。〃血并於上，氣并於下，心煩惋善怒〃。
《臁畼校旧瘛菲骸I盛怒而不止則傷志〃。
《素問．氣交變大論》〃歲木太過，民病善怒〃。
43善憂思
＇概念＇
善憂思，是指未遇憂愁之事，而經常反復思懀Ьd綿，憂鬱不解，悶悶不樂的症狀而言。
＇鑒別＇
常見證候
心脾氣結善憂思：情懷不舒，終日思懀В鸽涿洂灒挥嬍常闺y入寐，苔白伲担｝弦。
肺氣不足善憂思：胸悶氣短，精神不振，憂懀Ч蜒裕嗟Ρ。｝弱。
鑒別分析
心脾氣結善憂思：多由於過度的勞心或精神剌激，心懷不舒，或疑難欲解，終日思懀В職鉁粫场！鹅‘樞．本神》篇：〃愁憂者，氣椋恍小ā！端貑枺哉摗罚骸ㄒ鶜鈶n思，痹聚在心〃。《普濟方》認為〃多思氣結〃。其臨床辨證要點是：善憂思兼見氣機不利之胸脘滿悶，脾失健咧挥嬍常鮿t無铮I感以及因過度思懀Ф叩取！峨s病源流犀燭》：〃思者，脾與心病……或有勞心思懀В瑩p傷精神，致頭眩目昏，心虛氣短，驚悸煩熱者，有思懀模滦纳癫蛔悖荒苊抡撸幸蛩紕趥钠ⅲ陆⊥拢哉Z顛倒如癡者……〃。治宜補益心脾，方選歸脾湯加鬱金、香附等。
肺氣不足善憂思：多因素體虛弱，生化不足或悲傷過度，悲則氣消，致肺氣不足，肺主氣，若肺氣不足，宣肅無能，氣機每易鬱滯。其臨床辨證要點為：憂思欲悲，胸悶氣短，神疲乏力，茫跎嗟蚩嚷暤臀⒌龋我搜a益肺氣，方選補肺湯加白朮、陳皮等。
善憂思在臨床上以精神因素致病居多，辨證論治固然重要，但還必須配合精神安慰療法。
＇文獻別錄＇
《丹溪心法》：〃有思懀П銊樱瑢偬摗ā�
《雜病源流犀燭》：〃內經曰：肺在志為憂，又曰憂則氣沉。臁畼性唬顟n不解則傷意，意為脾神也。又曰，憂則隔塞否椋В瑲饷｝斷絕，而上下不通也。〃
44神昏
＇概念＇
神昏即神識昏亂，不省人事，甚則對外界刺激毫無反應。
本症在古典醫籍中名稱繁多，《素問》稱為〃暴不知人〃、〃不知與人言〃；《傷寒論》〃不識人〃；《諸病源候論》、《張氏醫通》等有〃昏懀ㄖQ；《丹溪心法》稱〃昏不知人〃、〃昏迷〃；《醫宗必讀》、《證治準繩》、《症因茫巍返纫嗝麨椤ɑ杳浴ā�
神昏不同於〃嗜睡〃。嗜睡是病者時時欲睡，喊之即醒，醒後復睡。神昏亦不同於〃暈厥〃，前者人事不省，時間較長，不易迅速復蘇；後者突然昏倒，神識昏迷，時間較短，移時逐漸蘇醒。而〃尸厥〃、〃大厥〃和〃煎厥〃的神識不清，常以突然昏倒，不省人事，狀如昏死，經久不能蘇醒為特點，故亦屬神昏範疇。〃氣厥、〃血厥〃、〃痰厥〃、〃食厥〃的神志改變多為一時之神識不清，故歸屬〃暈厥〃節討論。神昏與〃鬱冒〃有別，鬱冒指鬱悶眩暈，甚則發生一時性昏厥，可由血虛、傷津、肝氣鬱結及外邪阻遏所致，《金匱要略．婦人妊娠病茫C并治》曰：〃產婦鬱冒，……所以然者，血虛而厥，厥而必冒〃。
婦女〃熱入血室〃、〃子癇〃以及〃小兒驚風〃所致之神昏，將在有關條目中介紹，不在本節討論。
＇鑒別＇
常見證候
熱陷心包神昏：高熱煩躁，神昏譫語，目赤唇焦，舌強語蹇，發疹發斑，四肢厥冷，溲赤便結，舌伲t剑｝洪而數。
腑熱熏蒸神昏：神識不清，譫言妄語，循衣摸床，高熱或日晡潮熱，面紅目赤，腹部脹滿，按之堅硬，大便不通或熱結旁流，小溲黃赤，舌苔老黃，焦燥起刺，茫榇蠡虺练辛Α�
熱毒攻心神昏：壯熱昏譫，頭面紅模В誓＇喉爛，衄血便血，斑疹紫黑，瘡瘍或丹毒漫延，流注四竄，舌剑够蛏⒇荩｝滑而數或六茫良毝鴶怠�
暑邪上冒神昏：猝然昏仆，身熱肢厥，面色潮紅，或見面垢，氣粗如喘，冷汗不止，小便短赤，茫摂刀蟆�
濕熱蒙蔽神昏：身熱不揚，口苦粘膩，渴不欲飲，面目發黃，四肢困重，胸腹痞悶，下痢赤白，漸致神識昏沉，時明時昧，或昏迷不醒，舌紅苔黃垢膩，茫毣蚧瑪怠�
熱盛動風神昏：高熱抽搐，神識昏迷，灼熱肢厥，角弓反張，頸項強直，兩目上翻，面紅目赤，小便短赤，大便秘結，舌伲t，茫覕怠�
陰虛風動神昏：時有頭暈眼花，肢體麻木或震頤，進而突然昏倒，言語謇澀，半身不遂，口眼喎斜，舌紅少苔，茫壹毝鴶怠�
風痰內椋窕瑁和蝗换杵停皇∪耸拢痤澇榇ぃ诮橇餮樱碇刑跌Q，口眼喎斜，半身不遂，舌苔白膩，茫一�
瘀血乘心神昏：神識不清，譫言妄語，狂躁不安，舌蹇短縮，身體灼熱，少腹硬滿，面唇爪甲青紫，大便色黑易解，小溲尚清，舌伲习担｝沉澀。
陰竭陽脫神昏：昏糊不醒，汗多肢溫，呼吸短促，逐漸轉為面色蒼白，氣短息微，汗出粘冷，四肢厥逆，二便自遺，舌淡苔白，茫⒂^，或虛細無根。
內椋饷撋窕瑁荷裰净鑱y，身熱蒸手，呼吸氣粗，鼾聲大作，目椋Э陂_，撒手遺尿，汗出面白，四肢厥冷，舌紅或淡紅，茫练蛱摂禑o力。
鑒別分析
熱陷心包神昏，此證主要由溫熱之邪燔灼營血，內傳心包所致。起病急驟，來勢凶猛，病情險惡，其中尤以〃逆傳心包〃者表現為著。根據病邪所在部位，其神昏又有〃熱在營分〃和〃熱在血分〃之異。二者的區別：1熱入營分，使營陰受損，故出現身熱夜甚，班疹耄щ＇，舌剑麩o苔，茫蠹殧档戎睢！稖責嵴摗氛f：〃營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐〃；〃其熱傳營，舌色必剑浇｛鮮色者，包絡受病也〃。熱入血分神昏，除有邪在營分的症狀外，尚有吐血、衄血、尿血、蓄血以及發疹發斑，其斑色紫，形如點狀等表現。2舌為心之苗，熱入血分，火熱熾盛，熱灼津液，聚生痰濁，痰火阻於心福В瑒t舌強語蹇；邪熱椋Ф綮秲龋枤獠荒芡膺_，則四肢厥冷，而熱在營分，多無這些表現。3神昏程度二者亦有差別，熱在營分，僅為營熱上擾，故神昏不重，或有時神志尚清。熱在血分，神昏較重。熱在營分，治以清營泄熱，醒神開福В接们鍫I湯送服紫雪丹等。熱在血分，治以涼血解毒、清心醒神，用犀角地黃湯送服安宮牛黃丸或至寶丹。
腑熱熏蒸神昏與熱陷心包神昏：二者均為實證、熱證，故均有實熱證的一般表現，如身熱面赤，煩躁多言，唇焦咽乾，小便短赤，大便秘結。但病因病機各異。腑熱熏蒸神昏，為熱邪入裏已深，與積滯相結，而成陽明腑實，燥熱之氣挾濁氣上衝，熏蒸於上，擾及神明。熱陷心包神昏，乃由溫邪內陷，神明被蒙。腑熱熏蒸神昏，多發於午後，或以午後為重；而熱陷心包神昏，則是晝輕夜重。腑熱上衝神昏與便秘密切相關，便秘之時，胃腸為燥實阻滯，腑氣不通，濁毒之氣上蒸，擾及神明，故便秘越重，神昏越重。而熱陷心包神昏，雖然亦可出現便秘，但不是構成神昏的主要原因（主要原因是溫熱之邪）此外，熱陷心包神昏，則見發疹發斑，而腑熱熏蒸神昏則見陽明實熱，苔必老黃，熱陷心包，舌伲t剑蜃辖｛。腑熱熏蒸神昏，治當苦寒奪下，瀉熱通便，可選用大、小承氣湯。只要腑熱已清，腸燥已去，邪不上衝，神乃自寧。
熱毒攻心神昏與暑邪上冒神昏：病內病機及表現均不相同。熱毒攻心神昏，為火毒時疫之邪，內陷走黃，擾營敗血，傳入心包，神機不摺Ｆ渖窕璩潭容^深，並見有毒壅上焦，毒燔氣血，流注四肢，餘毒傷陰等種種表現，多見於大頭瘟、發頤、疔瘡、走黃等病。而暑邪上冒神昏，僅見於夏月炎暑、由於暑邪內襲，耗氣傷津，氣津暴脫，亂其神明。除神昏外，並兼見身熱面垢，氣粗如喘，冷汗不止，四肢厥逆，茫摯蠖鴶档戎ⅰ岫竟バ纳窕瑁卧谇褰鈿夥譄岫荆焉耖_福В捎么髣┣鍩峤舛局罚接孟堑攸S湯或清瘟敗毒飲，送服安宮牛黃丸。餘毒傷陰者，腎精被耗，元神失養，則應滋養陰液，用加減復茫郎S證化裁。暑邪上冒神昏，治以辛涼開福В接米涎┑せ虬矊m牛黃丸。
濕熱蒙蔽神昏與風痰內椋窕瑁簝勺C均屬實證，皆為實邪椋Ц＇而導致神昏，但病因有別。前者為濕熱之邪鬱阻氣分不解，釀蒸痰濁，蒙蔽心福Ф桑会嵴咭燥L痰為患，恙由素體痰盛，又感風邪，或肝陽偏亢而生內風，風陽挾痰，內擾心福В霈F神昏，濕熱蒙蔽神昏，常時清時昧，呈朦朧狀態，且伴身熱不揚、肢體困頓、溲赤目黃如橘子色，或赤白下痢、裏急後重、舌苔黃膩等濕熱證候；風痰內椋窕瑁嬉娭w震顫、抽搐或半身不遂、口吐白沬等風氣內動的症狀。因此，二證從病機特點、臨床表現上容易鑒別。濕熱蒙蔽神昏，治宜清熱化濕、豁痰開福В竭x菖蒲鬱金湯、蘇合香丸等；風痰內椋窕瑁我似礁蜗L、滌痰開福В竭x滌痰湯、天麻鉤藤飲等。
熱盛動風神昏與陰虛風動神昏：皆屬內風，但一為實熱證，一為本虛標實證。熱盛動風神昏，伴有明顯高熱，痙厥，角弓反張，面紅目赤等症。其病機為：熱邪太甚，燔灼肝經，擾及神明。而陰虛風動神昏，則以口眼喎斜，半身不遂，語言蹇澀等氣血逆亂，經絡阻滯的症狀為主。其病機為：肝腎陰虛，虛陽妄動，上衝巔頂，擾亂神識。熱盛動風神昏，治在清熱熄風，醒神開福В接昧缃倾^藤湯配以紫雪丹。陰虛風動神昏，治宜育陰潛陽，平肝熄風，方選大定風珠湯，或天麻鉤藤飲。
瘀血乘心神昏：辨證要點在於除有神昏之外，必有瘀血的見症，諸如口唇爪甲青紫，少腹硬滿，大便色黑，小溲清長，舌伲习担凶宵c；《溫熱論》說：〃夏月熱久入血，最多蓄血一證，譫語昏狂，看法以小便清長，大便必黑為是〃。有些病例，在神昏階段尚難判定是由瘀血所致，但當黑便自下，下後神志漸清，方才證實神昏乃血結瘀阻所致。本證多為熱入營血，血熱互結，瘀塞於心，或產時感受邪毒，邪血相搏，瘀血不解，血瘀氣逆，迫亂神明，或死血留於心孔，神機失臁ｐ鰺嶙韪＇，熱入血室，真心痛的神昏，均屬此類。瘀熱阻福В瑒t見譫言妄語，身體灼熱；熱入血室，則常常寒熱加瘧，經血紫黑有塊；真心痛，則見心痛暴作，面青氣冷。凡此種種，臨證時要詳加鑒別。治療方面，當以通瘀開福橹鳎们檫x用犀地清絡飲、血府逐瘀湯，產後瘀血衝心，可用桃仁承氣湯加減。
陰竭陽脫神昏與內椋饷撋窕瑁阂粸樘撟C，一為虛實夾雜�
