686-中医临证经验与方法-第12章
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脉必沉弱或弦大，且兼腰痛腰酸、本证脉既不见尺弦大，又不见沉弱，而仅见六脉沉弦，沉脉为气郁，弦脉为肝病，且阴茎为宗筋之属，宗筋隶属于肝，此证乃肝郁气结，上热下寒，宗筋拘急之故耳。治宜疏肝木，理三焦，清上温下。柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹。药进2剂，其证大减，继进4剂而愈。
《素问·厥论篇》说：“厥阴之厥，则少腹肿痛，腹胀泾溲不利……阴缩。”《灵枢·经筋篇》说：“足厥阴之筋……伤于寒则阴缩人。”前以治肾，后以治肝，所以取效与不效者，在于病位之不同耳。
久泻久痢
曾治患者石××，男，50岁。一年多来，腹痛，泄泻。里急后重，日渐消瘦，前以中、西药物治疗无效．细询其证，腹痛尤甚于脐腹，痛则欲便，每日大便约30次左右，大便稀溏兼夹脓血，疲乏无力，但食欲基本正常，舌质淡，舌苔白，脉弦。证脉合参，诊为寒积不化，治以健脾温中导滞。理中大黄汤加味：附子9克，党参9克，白术9克，干姜9克，槟榔9克，甘草6克，大黄3克，焦山楂30克，莱菔子12克。因思病久正虚，攻伐太过则正气不支，嘱其4日1剂。2剂后。腹痛消失，大便减为每日4．5次，粘液脓血明显减少，继按上方服药3剂，治疗20多天，大便减至一日3—4次，粘液脓血便明显减少。此时患者见此方效果卓著，为求速效改为每日1剂，三天后，腹痛、泄泻加剧。再审其证，舌苔薄白而呈水滑状，质淡。因思病久肾气虚衰，改为四神丸加减：补骨脂12克，吴茱萸9克，肉豆蔻9克，五味子9克，山药30克。连服4剂，不但腹痛、腹泻不减，反见里急后重更加严重。口舌生疮。经验教训告诉我，必须重新追问病史，必须反复考虑各种治法的得与失。因询患者家属，云：“某院检查诊断为肛门5厘米处，有一中等硬度，有压痛的6厘米×4厘米×3厘米的菜花状肿瘤，诊为直肠癌，因患者拒绝手术，而求中医治疗。”又说：“某院曾用清热解毒，活血止血，收敛固涩的药物1OO多剂，不但无效，反而腹痛，泄泻更加严重。”因悟：久病正气已伤，虽有寒积，不可大下，又思肾虚之状全无，再与补肾，恐药不达病所，而治无过。故仍以理中大黄汤加味，七日1剂，服药1个月，大便正常，其他诸证亦解。（惟因条件关系，没有进一步检查，实为遗憾。）
又如：患者朱×，男，46岁。慢性痢疾，久治不效4年多：先在某院住院治疗无效，后在某院以芍药汤、香连丸、桃花汤、四神丸等治疗1年仍无功。细审其证，除大便每日3~4次外，并见大便稀溏而兼少量脓血，里急后重，左下腹疼痛，舌苔白，脉弦。综其脉证，诊为寒积不化，中土虚衰。乃拟理中大黄汤加味以温中健脾导滞。处方：附子9克，干姜9克，党参9克，白术9克，甘草9克，木香9克，槟榔9克，大黄4．5克。三日1剂。2剂后，腹痛、泄泻、便利脓血等症均明显好转；继服2剂，脓血消失，大便减至一日2—3次。但左下腹疼痛不减，或时见加重。综合脉证，因思左下腹乃肝经之所络也，此寒积虽除，脾土已衰，木邪犯土，治宜理肝木，助脾土，逍遥散加减：柴胡6克、当归9克、白芍9克、白术9克、茯苓9克、甘草6克、干姜4．5克、防风3克。4剂后，诸证消失而愈。
郭××，男，23岁。4年前患急性痢疾时，初用氯霉素、痢特灵三日即明显好转，但其后继续应用，不但不效，反见加重。一年后，不得不改请中医治疗，前后服药300余剂不见好转：细审其证，除腹痛泄泻，里急后重外，尚见纳呆食减，舌苔薄白，脉沉弦。综其脉证，诊为脾胃虚寒为本，积滞不化为标。乃拟理中大黄汤加减：附子9克，党参9克，白术9克，干姜9克，甘草9克，枳实9克，厚朴9克，大黄4．5克。当天中午服药一煎，一小时左右腹痛、泄泻加剧，并泻下2次。次日服第二煎后，没有发生腹痛泄泻，停药2日后，大便由每日4次转为每日2次，里急后重亦明显减轻，又服上方1剂。停药4日后，又服2剂，诸证消失而愈。
三例治验，前一例先用缓攻有效，继予补益无明显功效，至再予缓攻而解。二例缓攻取效，继而无功，终以疏肝助脾而愈。又前两例重在补益，后一例重在攻邪，虚实比例不同，用药有别，实用方之妙着也。
刘××，女，28岁。脐腹疼痛，泄泻，食欲不振3年多．某院诊为小肠吸收不良综合征。诊时大便每日3—5次，呈不消化状稀溏便，食欲不振，每日仅能吃150一200克，而且不敢吃油腻，稍吃油、肉及牛乳，即见泄泻特别严重，消瘦乏力，肢厥脉微，舌苔黄，口苦咽干。综合脉证，诊为脾阳不足，运化失职，升降失常，郁而化热之疾。为拟温中健脾以扶其正，清热燥湿以除其邪。连理汤加味：附子9克，肉桂9克，党参9克，干姜9克，白术9克，甘草9克，枳壳9克，黄连9克，焦山楂9克。服药2剂，腹痛消失，泄泻好转（每日大便1一2次），食欲增加；继服4剂，大便转为正常，食欲大增。乃以上方为末，一日2次，一次6克，以善后。
李翰卿曾说：“久泄虽然多虚，但夹实者不少；久泄虽然多寒，但夹热者恒多。久痢虽多有积，但虚证不少；因此治疗久泄、久痢之时，必须仔细审查虚多实少、实多虚少、寒多热少，热多寒少的不同情况，然后根据情况分别采用补多攻少、攻多补少、寒多热少、热多寒少的不同方剂，只有这样才能收到较好的疗效。此外，攻下祛积时，一定要力求其缓；补益之时，一定要力求不滞；温热之时，千万不可使其上火；寒凉之时，千万不可损伤阳气，总之，以达到恰到好处为原则。”还说：“积滞内停者，必须除其积，正如尤在泾所说：久泄不止。百药不效，或暂止而复来，此必有陈积在肠胃之间，积一日不去．则泄一日不愈，必先逐去陈积而复补之。所以久痢、久泄必须攻下之后，停药3—7天之后，俟其正复再除其邪。”
亡兄健在时治一人，久泻不止，大便不爽，5年余，百治不效。询其证，除泄泻外，时见腹痛，遇冷而甚，得固涩剂则易生火，得寒剂则腹痛难忍，一日少则5次，多则10数次，子豆大硫黄服之，3日即愈。余试用之，亦屡屡有效。
腹痛
曾治患者安××，女，58岁。脘腹疼痛，嘈杂，时轻时重3年多。审之，除脘腹疼痛，嘈杂外，并见身痛腰痛，头痛头晕，舌苔白，脉浮紧。综合脉证，诊为风寒人里不得疏散，为拟人参败毒散方为汤1剂，药刚人腹约半小时即见脘腹疼痛、嘈杂，头痛身痛，腰痛甚剧，并有躁烦难于忍耐之状，一小时后突然寒战发热，继而全身奇痒，荨麻疹遍身而出，热退，头痛身痛，腰痛，脘腹疼痛顿失，两个多小时后疹退而诸证得愈。其后，但见脘痛或脘腹疼痛而兼身痛头痛者，以解表之法相佐者，往往效如桴鼓，且屡屡发现病解之时，或有寒战高热，或有身痛头痛加剧，或有荨麻疹遍身而出。因思战汗非仅见于温病、瘟疫，亦可见于内科杂证耳。
曾治患者赵××，女，25岁。阑尾术后3年来腹痛不止。某院诊为肠粘连。先用西药治之不效，继用中药祛瘀活血之刑，心烦、恶心、腹痛更甚。邀余诊视。思之，术后肠粘连予七厘散多奇效，乃与七厘散4瓶，一日2次，一次1瓶，三日后来诊，云：“七厘散刚刚服下，即嘈杂心烦，继而呕吐，强忍服下4瓶之后，腹痛、心烦不但不减，反见更加严重。余沉思良久，再询其证，走路、翻身、生气时，均腹痛加剧，经常弯腰不敢直身，纳呆食减，心烦易哭，两脉弦而沉，舌苔薄曰：综合脉证，云：“此肝郁脾虚，血滞之证耳”。为拟逍遥散加干姜，1剂诸证减，10剂诸证除。
喻昌说：“凡治病不明脏腑经络，开口动手便错。”诸医知瘀血而予活血无效者，在于经络之不明耳。
曾治一人，胃脘、脐腹疼痛，时轻时重，并偶有蛔虫从大便排出，但用中、西药驱蛔时反不见蛔虫排出。审其脉弦紧，舌苔薄白，知其为脾胃虚寒，因与附桂理中汤2剂，药后腹痛不但停止，而且不久排出蛔虫数条。从此之后凡见蛔虫病予驱蛔药不效而腹痛又不止者，均以温中散寒之品治之，多效如桴鼓。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》治寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治者，常以乌头散寒，桂枝汤解表；治心腹卒中痛，常以柴胡汤和解，桂枝汤解表，后世医家亦有用升阳益胃汤、五积散、人参败毒散以治脘腹疼痛者，惟近世一些讲义多所缺少，致使此法不得发扬，实为遗憾。
腹痛之因风寒闭郁者，予散风常获奇效，然若闭郁入于血分者，则难解。例如：患者申××，女，25岁。腹胀大疼痛一年多。某院诊为结核性腹膜炎。住院治疗半年无效出院。邀余诊视，察其脉浮紧，头痛身痛，予五积散1剂，非但疼痛不减，亦且出现五心烦热，又以活血逐瘀之法治之，服药20余剂仍无效果。勉予应用刮痧法以暂时减轻痛苦，不期竟3次而愈。
胀满
曾治一妇人，年五旬，子宫全切术后腹胀，矢气不能，疼痛烦躁，有难忍之状。询治于予。审视其证后云：服药虽效。不如针刺之速也，可刺公孙、内关穴。针入约5分钟，腹胀稍减，继而矢气频仍，20分钟后，腹胀消去八九。其后他医亦有以此法治之取效者。某医云：术后肠胀气常以肛管排气，何不介绍此法于诸医，以减轻病人痛苦。余遵其意，书于此，以飧同道。
淋证
1963年曾治一人，患淋证，尿急尿频尿痛，以八正散去大黄治之，10余剂不效，患者易医治之，服鲜土大黄30克，一剂减，二剂愈。余久思不得其解，及读至《温病条辨》：“小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，此二肠同治法也。”始悟。此所以先用之而不效者，在于去大黄之故耳。又思：便秘而尿涩痛者，大肠、小肠俱见实热，若以瞿麦、篇蓄、车前子、木通、滑石等淡通，必火邪更炽，此非通腑不安，故以土大黄而效。其后，但见便秘之淋证必去淡通之品，而酌加大黄、芒硝以承胃气，泄实火，结果效果甚佳。
浮肿
1970年在山西省洪洞县讲授中医课时，遇一男性患者，13岁。慢性肾炎，浮肿尿少，轻度腹水，时轻时重，3年多，曾三次住院治疗，均因无明显效果而出院。此次见余至，欲治而无钱，不得已，求赐单方，余百思无策。偶游至旷野沟渠之侧，见白茅生长甚多，嘱其兄速至其处挖之，茎、叶、根同煎，不拘份量，渴则饮之，饥则服之。3日后，尿量渐多，浮肿渐消，食欲增加；20日后，浮肿竟完全消退，饮食如常，精神倍增，近似常人。
蛔虫病
《金匮要略》云：“蛔虫之为病，令人吐涎心痛，发作有吋，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。”其粉为何？有云铅粉者，如尤在泾云：“白粉即铅白粉，能杀三虫。”《金匮要略选读》亦认为粉即铅粉，因其杀蛔虫作用可靠。有云米粉者，如《金匮玉函要略辑义》云：“古单称粉者，米粉也。，’余始认为尤氏之见甚为正确，因铅粉能杀蛔虫，米粉不杀虫，但偶遇一患者，脘腹剧痛吐涎，发作有时，前医以西药治之不效，余以乌梅丸、甘草粉蜜汤之甘
