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第50章

686-中医临证经验与方法-第50章

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荡水气之力,故胶结之痰饮、水气非此不解。
服药2剂,腹胀、浮肿均减;继服4剂,尿量明显增多;又服10剂,腹胀浮肿消失。
2.正虚邪实,但知攻伐,其病反复
郭××,男,50岁。
腹胀腹水2个多月,医诊肝硬化腹水。先用西药治疗10天无明显效果,继又配合中药攻逐利水等剂,仍然时轻时重。审其腹大如鼓,青筋外露,按之硬,脉弦缓。综合脉证,思之:此证虽兼虚而大实为主,宜先攻逐以除水邪。处方:甘遂4.5克,芫花4.5克,大戟4.5克。
共为细末,荞面糊为丸,大枣10个煎汤送服。
患者云:此类方药已经服过,然仅能痛快于一时,难道医生无他法救治吾病乎?答曰:从现在的病证来看仍以实证为主,故仍宜攻逐之剂,至于他法问题,.可随证观察之。
上药服后不久即微恶心欲吐,但没有吐出,数小时后开始泄泻,前后泻下6次,泻后次日即见腹胀好转。再察其脉仍为弦缓。因思脉弦者肝脉也,缓者脾虚湿盛也,合之于证,乃气血俱虚为本,气滞血瘀,水湿不化为标。宜补气养血以培本,理气活血,燥湿利水以治其标。处方:黄芪30克,人参10克,丹参30克,当归10克,苍术15克,白术10克,三棱10克,莪术10克,生地10克,黄精10克,青皮10克,陈皮10克,柴胡10克,薄荷3克,夜交藤30克,莱菔子10克,砂仁10克。
服药3剂后,精神好转,腹胀加重。因思水邪仍剧耳。再以攻逐之法治之。(上方)服药1剂,又泻下6—7次,乃再改予补气养血,理气活血、燥湿利水。如此这般循环往复20次,果愈。
患者云:为何此次未见反复?答曰:正气得补,邪气得除耳。
胆囊炎胆石症
1。寒实内结,反作热实,久用苦寒,其痛不止
苏××,男,28岁。
右胁下绞痛,痛彻腰背,时轻时重,时作时止2个多月。医诊胆囊炎、胆石症。予利胆排石之剂治之不效。近3天来。胁下疼痛持续不止,轻则隐隐,重则如绞。虽然针、中西药俱用亦不见功。然因患者畏惧手术,再求中药试之。细审其证见右胁下剧痛,痛彻腰背,发热,目珠微黄,舌苔薄白,脉紧而弦。综其脉证,思之:胆石症、胆囊炎之黄疸虽湿热夹实者为多,但不能说所有胆石症、胆囊炎均为湿热夹实者,且其脉紧弦,紧弦脉者寒实证也。寒实者宜温下,正如仲景《金匮要略》所云:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”又思其尚兼胃脘胀满,按之痛,宜加枳实、厚朴。乃处:枳实10克,厚朴10克,大黄3克,附子10克,细辛4克。
昼夜24小时连服2剂,次日来诊。云:痛止,继服2剂,热退,症消。后经超声波探查正常。
2。少阳表里微结,反予攻下除湿,虚实不分,寒热不明,久延病期
弓××,女,50岁。
右胁胀痛,胃脘灼热烦乱1年多。医诊胆石症、胆囊炎。先后以利胆排石中药近400剂未见明显效果。细审其证见胁下痞硬,时或胀痛,疲乏无力,纳呆食减,舌苔白,脉濡缓。综合脉证,思之:胁下者肝胆少阳之位也,濡缓之脉者湿痰郁结也,肝胆之部见脾湿之脉乃脾土反侮肝木之象。故治宜散水饮理肝胆。又思柴胡桂枝干姜汤之柴胡配黄芩以和解少阳之邪;桂枝、干姜、炙草补脾散寒,温通阳气,瓜蒌根生津止渴,配牡蛎以软坚散结。共奏和解少阳之邪,温寒通阳而行气化。乃处:柴胡10克,干姜4克,桂枝10克,花粉15克,黄芩10克,牡蛎10克,甘草6克,枳实10克。
服药4剂,胁下痞硬,纳呆乏力均好转。某医云:此治少阳证方也。仲景云:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”即如《金匮要略》亦仅云:“治疟寒多微有热,或但寒不热。”未闻其能治胆石症、胆囊炎,而利胆排石则为诸家称道之药方,宜急改用利胆排石之剂,否则不可为也。乃复用利胆排石汤。药后痛又大作。患者再邀诊治。复审其脉仍为濡缓。乃云:此病之位仍居少阳肝胆之部,且仍为饮邪之郁结。乃再处柴胡桂枝干姜汤。3剂后,痛又大减;继服12剂,诸证俱失;又服10剂,B超探查报告云:肝胆正常。
3.肝胃不和,食积不化,反作湿热结滞,当和反攻,病邪不解
鲁××,女,60岁。
胆囊切除术后4年多来,精神、食欲一直正常。但近半年多来,右胁、胃脘又发现时或隐痛,时或绞痛,时或懊侬烦乱,纳呆食减,体重很快下降20千克。经过某院反复检查,诊断为肝胆管结石、肝胆管炎。某医予利胆排石之中药4个多月,非但诸证不减,亦且日渐加重。细审诸证,除上述者外,并见消瘦乏力,面色黧黑,巩膜黄染,心烦懊侬,口苦口粘,发热,尿色黄赤,舌苔黄白厚腻,脉弦滑紧数。思之:滑脉者食积也,弦滑并见者食积与湿痰结于肝胆也,数滑紧脉并见者积热也。合之与症,乃痰食积滞,肝胃不和也。又思:丹溪越鞠丸治诸郁,保和丸消食化痰,合之为方不但解郁,亦且消积,可与之。处方:川芎10克,苍术15克,香附10克,栀子10克,神曲30克,焦山楂30克,茯苓10克,半夏10克,陈皮10克,连翘10克,莱菔子10克,麦芽30克。
服药2剂,诸证均减,饮食增加,继服40剂,诸证全失;又服20剂,某院B超检查肝正常。
某医云:越鞠保和丸治结石,治黄疸,吾未闻也?答曰:吴鞠通《温病条辨》即以此方治黄疸,请审知便可也。
急性肾功能衰竭
1。热入血分,反治气分,胶于西医病名,不知随证论治,其病日重
何××,女,15岁。
6天前,在长途拉练的过程中,突患感冒,医予APC2片进行治疗,当夜感冒症状不但没有减轻,反而更重,并出现浮肿尿少,医未引起注意,复与APc2片、长效磺胺2片进行治疗,十几分钟后,病情更加严重,高热持续不退,时时少量鼻衄,全身紫斑片片出现,高度浮肿。急转县医院进行治疗。诊断为急性肾炎。予青霉素、中药清热解毒利尿剂等治疗2天后,不但浮肿更加严重,而且出现大片大片的紫斑,鼻衄齿衄,吐血咳血,尿血便血,时时烦躁不安,时或神昏谵语,恶心呕吐。再次转院治疗。诊为急性肾功能衰竭、心包炎。医除予纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、控制感染、对症处理外,并采用中药清热解毒利水消肿等中药治疗3天,仍然无明显效果。查其证见吐血、咳血、鼻衄、齿衄、便血、尿血、耳衄、崩漏,高度水肿,尿少尿闭,全身见大片大片的紫斑,烦躁不安,身热如炭,舌质红绛,脉滑数。综合脉证,思之:此病虽非温病所致,然其证系热毒入于营血,故宜清营凉血治之。又思斑色紫点大者胃中热也,非但以清营凉血所能治,宜于清营凉血方中加清泻胃火之品。前方之用清热解毒非治其病之所在耳,故不效。方拟:犀角10克(现已禁用,常用水牛角代替),生地30克,白芍10克,丹皮10克,大黄6克,茅根30克,茜草10克,小蓟炭10克。
服药1剂,衄血、吐血、便血,身热,神烦俱稍减,体温由40.2℃降至38.9℃,且小便微出;继服1剂,吐衄、便血大减,身热、烦躁亦减,体温降至38.5℃,小便增多;再服上药4剂,吐衄俱止,尿量增加,饮食可进。
某医云:既见尿闭、呕吐何不利尿?答曰:辨证论治的一个核心问题是辨复杂问题中的主要问题,即在目前起主导作用的问题。本病从脉、舌来看,热入营血和热在阳明是主要的问题,所以首先采用凉血活血、泻胃通腑的方法进行治疗。
2.表里不分,脏腑不明,阴阳不清,但施解毒清热,胶于经验,病情加剧
麻××,男,14岁。
5个月前,突然发现浮肿。某院诊为急性肾小球肾炎。住院治疗2个多月,浮肿不但不减,反见加重。2个多月以前,又突然发现持续的高热不退,咳喘不得平卧,大腹水肿,尿闭,经过反复检查,确诊为肺炎、肺源性心脏病、心力衰竭、慢性肾小球肾炎急性发作,急性肾功能衰竭。先用西药治疗1个多月不见改善,继又配合中药补气养血,活血利水,清热解毒20余日,病情更加严重。细审其证见高度浮肿,两眼因浮肿而不能露睛,腹大如鼓,滴尿全无,高热(40.1℃),烦躁不安,频频恶心呕吐,呼吸极度困难,口唇、面颊、手指均紫黯,舌质淡黯,舌苔黄白,脉浮紧数促涩。综合脉证,思之:仲景《金匮要略》云:“脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者,死。”又云:“太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不痛,身体反重而酸,其人不渴……此为风水。”今本证脉浮是脉出,还是脉浮,是表证,还是死证,尤当鉴别。又思:脉出者乃浮大无根,而此脉见浮紧,浮紧相兼者为表证也。表证者当解表散寒。前用诸药予补气养血者,意其脉出故以补益之药耳,显系有误,此邪实正虚之不明耳。浮紧而数者,紧为寒,数为热,是寒也,热也,仲景《伤寒论》有解云:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”言其主要为表寒闭郁耳。促脉者何?是热?还是寒?仲景《伤寒论》云:“脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”言其阳虚;而白虎加人参汤之脉促则言其热也,今促与涩兼见者当为阳虚之极,非热极也。舌苔黄者,里热也。脉证相参,综而论之,乃心肾阳虚,水饮积留心下,表里合邪,郁而化热所致。治宜温阳散寒,通利气机。处方:麻黄6克,附子6克,细辛3克,桂枝10克,生姜3片,大枣7个,甘草6克,防己10克,茅根30克,大腹皮10克。
服药1剂,咳喘、发热均减,体温39℃;继服2剂,呼吸困难明显好转,恶心呕吐消失,尿量增多,体温38·1℃;又服7剂,浮肿全消,体温37.1℃。除尿常规尿蛋白++++,红细胞5—10个外,尿素氮、二氧化碳结合力均恢复正常。
3。阳虚阴凝,饮留心下,表里合邪,反以苦寒攻下,病势更甚
张××,女,67岁。
糖尿病15年,经西、中药物治疗曾一度好转,但近6年来,不但不再好转,且在尿中出现了大量蛋白尿。2个多月前,又突然出现头晕头胀,心烦心悸,恶心呕吐,食纳甚差,某医始作急性胃炎论治,不效,又改请中医以柴平汤2剂,诸证均减,停药10天后,诸证又剧,再作柴平汤4剂,不效。乃住某院进行治疗。住院10天后,血压、血糖、尿糖等明显好转,饮食亦稍增加。但至14天时,突然感到咳喘气短不能平卧,发热,微恶风寒。经过详细检查确诊为肺炎。经过用大剂量抗生素与清热解毒、宣肺定喘中药治疗10天,诸证不但不减,反而更加严重,且出现浮肿尿少,腹水,恶心呕吐。再经详细检查确诊为糖尿病、糖尿病性酸中毒、高血压病、糖尿病性肾病、急性肾功能衰竭、心肌炎、肺炎、心力衰竭。医除继续采用西药抢救外,并配合清热解毒,大黄灌肠等中药治疗5天,因其病情日渐加重,在家属的反复要求下,再求中医会诊。察其高热(39.5℃)咳喘,不得平卧,浮肿尿少,腹大如鼓,频频恶心呕吐,口唇紫黯,面色萎黄而肿,口苦口干,欲饮不能饮,指趾厥冷,心烦失眠,舌苔黄白而腻,脉浮紧促数。综合脉证思之:此病乃素有气阴大衰,痰湿阻滞,今复外

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