赵绍琴+温病浅谈-第25章
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三诊：19j；3年9月10日。身热已退，‘体温正常，无恶心呕吐，
舌苔已化，浮而璐黄，脉满滑且弱，再以养阴清热兼助消化之法：
北沙参24克，麦门冬9克，连翘9克，元参9克，焦三仙各9克，
鸡内金9克，茅芦根各24克，服i荆，药后已＇馥。
本案为暑湿气营两燔内陷心包。因暑湿阻滞，气机不畅，气
热复炽。热不得外达，遂内逼营血而热陷心包。欲使心包之热外
达，应排出造成气机不畅，热不外选的原因，以橱营热外达之路。
方中以藿番、佩兰芳香宣化龌浊亍中上二焦，六一散通利膀胱，以渗
三焦之湿浊。｛枉花、连粗、竹叶轻请宣泄透热，生石膏清气分无
形之热以外达出表．菖蒲、郁会、半夏涤痰开窍，卫以紫雪清心
开窍。使湿去窍开热达，气机宣畅，大便畅展，营热外达，放热
碱神清。
营热外透，神志渐清。神昏谵语皆热邪扰心的结果，所以神
志转清是营热外达的重要标志；热由营分透到气分，可出现气丹
见证，如壮热、口渴，知饥索食，脉由细数变为洪滑有力等均为
佳象，可按气分证论治；营分证一般舌绛无苔，若出现舌苔，也
是营热外透，胃气惭复之象。
由上述，营分证应具有营热炽盛，热邪灼伤营朗，且有气机
阻栉，入营之热不得外达等三个特点，所以在营分证的治疗中，
应清营热（药应成寒、苦寒如犀角、亢参、黄连等），滋养营阴
（药应甘寒如生地、麦冬、元参、石斛、花粉、西洋参等），逢热转气。与透
热转气药应有针对性．当根据营分证中造成气机不畅，八营之热
不能外达的原因，而选用排除造成气机不畅原因的药物，排除障
碍而宣晨气机，使已入营之热复透出气分而解。作为透热转气用
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药，多为气分药，若兼有瘀血内阻的，也要先选用气分药，佐用
化瘀以遘热转气，才能取得较好的疗效。
如笔者治疗画家王雪涛之温病重证昏迷案，町资借鉴，故录
以备考。
王雷涛，男，80岁，北京市^，画家。因持续尿频、屎急已
两个月，近两周来复感温邪，病情加重，于19 80年z月8日入院。
患善于1977~＇：9月突然出现无痛性全程肉眼血尿，经膀胱镜检查
诊为膀胱癌，1977年11月行膀胱部分切除术。近两个月来尿频，
两周触发烧39 5℃，五天后体温才开始下降，但咳嗽加剧，痰黄
牯，呼吸不畅，诊断为肺炎，且尿频益甚，排尿困难，以膀胱癌
手术后屎路感染收入院。
有高血压病史二十余年，过去血压经常在ZO（）／100毫米汞柱，
1963；年左手麻木。
人院时，体温37．5℃，脉博84次／分，血压：134／70毫米汞柱，
发育正常，营养中等，神清台作，表浅淋巴结不肿大，肝脾来触
及，前列腺两侧叶增大，中问沟消失，表面光滑。
化验：白细胞4500／立方毫米，中性细胞72％．单核细胞9％，
血红蛋白11．3克蹦，血钠134毫当量／升，血钾3．76毫当量／升，氯
化物588毫克％，血糖1．27毫克“，二氧化炭结合力47容积％，
非蛋白氨46毫克％，赫l检：蛋白（十＋），话（！），自血球50～60
个／高倍视野，红血球2～3个／高倍视野。
心电图提示：间歇性频发性房性早搏，左前半支阻滞，弥漫
性心肌改变。．
x线检查：有慢性支气管炎，伴感染表现。
入院诊断：泌尿系感染，前列腺增生、膀胱癌术后状态，肺
炎、冠心新。
治疗经过：入院后给拭感染治疗，先后用红霉索、白霉素、万古
霉索殛中药清热解毒，但感染未能控制，白细胞增至9；〃400～儿．000／立
方毫米，中性细胞82％，尿检结果也未见改善。病势日重后因神
志不清2月17日邀余往诊。当时因痰中有霉菌，不可用抗生素。
血压高低相差过多，心率150／分，有停跳，决定请中医治。
一诊t 1980年2月21日。神志昏沉，身热不退，咳嗽痰黄，
气喘促急，且形体消瘦．面色黧黑，舌绎干裂中剥，唇焦齿燥，
脉细小沉弦按之不稳，且有停跳。已十几日未进饮食，全靠输血输
液维挣。辨征：患者年届杖朝，下元已损，温热既久，阴液大伤，
痍热内迫，热邪搛八雷分。前所服药物（包括抗生素之类）全属
寒凉，气机被遏，肺之宣降失常，郁热内迫，营阴重伤，致使神
志昏沉，舌绛唇焦咳喘痰鸣，形消脉细，诸证丛起。故以养阴增
液之法求其津回而脉复，用宣气机开痰郁之药而宣畅气机以冀营
热外遗。方用：生白芍15克，天麦冬各6克．沙参z9克，蝇哲6
克，元参15克，前胡6克，黄芩lO克，杏仁10克，黛蛤敬12克
（色），川贝粉：j克t冲），羚羊粉O．5克（冲）。服二荆。
二诊：1080年2月23口上午8时。患者神志清，热退，血压，
脉搏皆正常。病已好转，原方增减。
三诊；1980年2月翻日程。服药后咳喘皆轻i神志苏醒，知
饥索食，脉搏为舯次／分，患者欣喜万分，递吃面汤两碗，蛋羹两
份，西红柿加塘一碗。入夜病情突变，呕吐频作，头昏日眩，血
压上井，阵阵fF出，遂陷昏迷。舌绛中剥，两脉细弦滑数。
辨证；此属食复。一诊神清知饥，营热开始外避，是属佳象。
然久病之体，脾胃俱弱。饮食不慎．过食则食谱于中，阻塞气机、
橐逼生热。呕吐颇作，复伤阴助焚，中焦阻滞，郁热上冲。熏蒸
包络，与痰热相台，内闭心包，蒙蔽清窍，致使病情急转，遵陷
昏迷。舌聱中裂，阴伤重症，再拟甘寒育阴，清心开窍，兼以化
滞和胃，宣展气机。_仍希有透热转气之能。处方为：生地15克，
玄参15克，麦冬lO克，抄参15克，牡蛎30克，石斛10克，菖蒲6
克，杏仁10克，黛蛤散10克，珍珠母20克，焦谷芽20克，竹茹6
克，另加安官牛黄丸半丸，分两次服。服二剂。
四诊：1980年2月26日。药后神志已清，体温正常，血压平
稳，心率不快，薄苔渐布，两目有神，喘咳皆平。此为内窍已开，
营热外透，胃津已回，痰热新除之象，再以前方进退。处方t抄
参15克，玉竹10克，麦冬lO克，石斛10克，远志10克，五味子10
竟．茯苓lO克，黛蛤散lO克，杏仁lO克，鸡内金i0克，服二剂。
五诊：1980年2月28日。舌绎已去，舌薄白苔生、神色好，
二便如常．唯皮肤作瘴。心烦寐难，此乃阴分不足，虎热扰神，
拟复脉汤台黄连阿胶汤加减：自芍L5克，山药lO克，阿胶10克
（烊化），沙参15克，白扁豆lO克，远志10克，海蜇皮10克，马尾
连3克，鸡子黄二枚，搅匀冲。服三剂。药后已能下床活动，饮
食二便正常，x线壹“两肺吸收”，血化验正常，调理数日，痊愈
出院，且恢复工作。
本案属热邪^营，营阴重伤，且肺失宣降，痰浊阻滞气机。
故韧以白芍，生地，麦冬、元参、沙参、石斛等甘寒生律，此即
王世雄谓：“阴气枯竭，甘寒濡润，不厌其多”， “因若留得一分
津渡，便有一分生机”，本案在治疗过程中始赞紧紧抓住这一点，
注意“刻刻顾其津液”，以保生机不绝。二诊为食复，阴伤之后又
有痉热内蒙心包，因之治疗除甘寒育阴外，叉加安官牛黄丸，以
开窍醒闭，并加化滞和胃之品。宣畅气机，导营热外选。服后舌
绛有津，薄畜渐布，神转清，均说明营热已外透。两诊虽同一病
人，因造成气机不畅，营热不得外透的原因不同，所以作为透热
转气的用药亦随之而异。营热一旦透转，即按其症辨证地治。
（八）心包者j心之官城也。热盛阴伤、津藏被蒸，煎灼成痰，
最易成热陷心包证。其“舌绛蚌泽”，又见神昏谵语者，即是心包
受病，萁由于手太阴传入者，又称逆传，病在手厥阴也。手厥阴
之病最易传入足厥阴肝经而见萌风之证。
注：心包为心之外围，且有代心行心主抻明之令并代受邪的
作甩，温郓犯心，财心包先受。热陷心包正是在热伤营阴的基础
上叉兼有痰热蒙蔽心包，堵塞心窍。田心窍郁闭，郁热不得外达，
内扰心神，逼心神外越，故神昏谵语，甚则昏愦不语，神昏谵语
是热扰心神的结果．其在温病不同阶段，只要热邪扰心都可见到，
如阳明腑实内结，腑气不通，腑热上冲，熏燕心包，则可有神明
内乱而见神昏谵语，此热并末八管，^营必见舌绛。若神昏谵语
兼见舌绰者，则为热胳心包证。所以叶天上说：“舌绛而鲜泽者，
包络受病也。”王孟奠认为泽．为痰；著无疲，舌必不泽。其痰为
热灼液而成。热陷心包，病势迅猛，津液不得敷布，为热邪熏蒸
煎妁而成痰，瘴随火势而上，极易成热骗心包之证。
热胳心包证中，由手太阴而传入者叉称逆传心包。其“逆传”，
是对“顺传”而言的。所谓“顺传”是指邪气由手太阴肺下行传
至足阳明胃，即由上焦传至中焦，由中焦传至下焦，“始于上焦而
磬于F焦”。顺传是有其物质根据的，手太阴肺之邪气不解为什么
会传至足阳明胃呢？其原因是；温邪上受，是邪从日鼻而入，鼻
气通于肺，口气通于胃，从日鼻吸受的邪气入肺的同时也入胃．
肺胃同时受邪，只不过胃受邪较轻罢了，手太明肺与足阳明胃有
经络联属的关系，手太阴之脉起于中焦，下络大肠，环行胃口上
脶属肺，手太阴肺之邪气可循经传于足阳明胃；且肺属燥金，胃
属燥土，同气相求，可以相传，温病韧起，邪在肺卫，首先伤厦
肺津，肺津既伤，病仿不解，进而必然伤及胃阴，胃阴已伤，邪
郧传到足阳明胃了。邪一旦传到足阳明骨即为气分证。
“逆传”，是指由手太阴肺传至手厥阴心包，手厥阴心包证属营
分证。热邪所戳传手厥阴心包，其原因主要有：心与肺同居上焦，
为相锥之官，且肺主气、心主血，气血关系密切，易于相传，所
谓“城门失火，殃l厦池鱼气平素心阴心气不足，抵抗能力较弱，
为邪气内陷提供了内田根据，若平素痰湿较盛的』、，痰湿阻滞气
机，热最易与痰相台且痰湿随热势而上，最易成痰热蒙蔽心包之
证，正如叶天士所谓：“平素心蘸有疲，外热一陷，里络就闭”｝就
是平素体质较好的人，若邪气极盛，超出了人体的防御能力，也
易直入心包。如著热邪气，来势迅氍可直中心包成暑厥之证。
在热陷心包证中（逆传），最多见的是误治伤朗助热或闭塞气机，
逼邪内陷。误治之中叉以误汗、误用寒凉、激腻为多见。
温痛忌辛温发汗，误用辛温则伤明助热，汗为心液，汗出过
多伤及心盟，心明既伤，为邪气逆传内陷提供了内因根据。所以
吴鞠通说t“太阴温病不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗
出过多者，必神昏谵语。”
温病邪在肺卫，痛轻邪浅，只宜幸凉轻清宣郁清热，热去营
卫通畅，自然微扦出而愈。过用寒凉则闭塞气机，邪反不能外透
而内逼八营，递为昏厥之变。
滋腻之品，壅滞气机，常有留邪之弊，气机不橱，邪不得外
达，郁而热炽，可内逼入营。
甜；温病误用寒凉入营医案
王××，男，50岁，1974年1月人院�
