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第26章

赵绍琴+温病浅谈-第26章

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达,郁而热炽,可内逼入营。
    甜;温病误用寒凉入营医案
    王××,男,50岁,1974年1月人院。患者发烧五、六日,·
由外地转入某院。入院后以发烧待查治疗四日,曾用生石膏(90克)、
知母,瓜萎、连翘、生地,元参、花粉、茅芦根、生牡蛎、犀角、
羚羊粉,安宫牛黄丸、紫雪丹等药,数剂而效不显著,井用过西
药青霉素、卡那霉素,四环素等,效果均不明显而邀请会诊。
    时见:神志不清,热势不退,两目不睁,唇焦色深,前板齿
燥,舌瘦质绎,龟裂无液,张口困难,脉沉弦滑数。此属误用寒
凉,气机为寒凉所遏,三焦不通,升降无路,温邪被逼深入营丹,
津液不至,势将内闭外脱,治宜调升降以利三焦,宣气机求其转
气。方用:蝉衣4.6克,杏仁6克,前胡3克,佩兰9克(后下),菖蒲
g克,芦茅根各30克,片姜黄6克,向蔻仁3克,半夏9克,通
草1.5克。二剂热退身凉,脉静神甯,遍身小汗出而愈。
    按:此为温热病因误用寒凉,气机为寒凉所遏制,邪无外达
之路而内逼入营,只要气机宣畅,三焦通利,邪气外这之路畅通,
八营之热即可外透。
    丰案在治疗过程中,前服药多为寒凉法腻之品,热虽入营,
营阴伤不太重,其齿燥舌瘦龟裂无液,皆固气机被矾.三焦不通,
升降无路,津液不得上承所致,故以宣气机为急务。
    若为湿热误用寒凉滋腻而入营,又宜温中通阳,芳香宣化以
畅气机而透热外转。
    附:温温误治医案
    王××,男,L5岁,1038年4月。其家属代述病情:患者4
月5日开始发烧头晕.恶心欲呕。胸中满闷不适,曾甩银翘解毒
丸8丸,热势不退,8日经本街某医诊为春温,即服清解方剂,
药为银花、连翘、桑叶,菊花、元参、沙参、芦根,生石膏,两
剂后病势加重。胸闷如痞,夜不能寐,饮食不进,且已卧床不起,
小便黄少,大便略稀,又请某大夫往诊,时4月儿日。某犬夫谓:
此温病因日久深重,方用元参.生石膏、知母、生地、地骨皮、青

O
蒿等,并加安官牛黄丸,服两剂.4月t4日病势日重,身热不
退,神志不清,七、八无未能进食,胸中满闷异常,大便稀。4
月15日,某大夫滑病势深重,原方改安官牛黄丸为紫雪l_5克继
服两剂,病势危重。
    4月lf日上午避寐往诊,时体温39℃,高热币退,神志不清,
面色苍白,胸中自癌已渐退,周身f熟,大便培稀,两脉沉襦略
数,舌白腻而滑,舌迪尖红蜂,此湿温过服寒凉滋腻,湿阻不
化,递成冰伏之势,逼邪入营,非温中通阳并宣化疏解之法不能
开窍通灵,夸已十二天,仍用辛温开闭以畅气机,芳香宣解而通
神明,求其热透神清。病势甚重,请当小心,防其增重。处方;
淡豆破12克,炒山栀6克,前胡8,党,藿香叶9克(后下),菖蒲9党…
都金6克,厚朴3克,半夏9克,杏仁9克,白蔑仁0.9克,淡
干姜束0.9克,后两味同装腔臂,分2次随药进下.服两剂。
    二诊:1938年4月20日。连服辛开温化宣阳琉调之剂,身热
已退,体温37.2℃,遍体小汗,下至两足,面色润,神志已清,
语言请楚,舌苦渐化,胸中_白宿基本消失,小溲较畅,大便未通,
l田脉中取精箍,冰伏诤}解,寒湿得沮则化,气机宣通,仍以幸直
燕化湿郁方{盘:香豆豉9克,炒山栀3克,杏仁9克,藿梗0克,
厚朴9克,半l爱9克,草蔻3克。眼3刺。
    三诊:1蚴8年4月24日。病情迹渐好转,病人已能下床活动,
饮食二便如常,舌白滑润,脉孺滑,宜调理中焦,以善其后。处
方:香豆艘9克,旋复花9克,苍)1七4.5克,陈皮6克,白扁豆
9克。生苡米日克,获苓9克,焦麦芽9克。3剂后诸恙皆愈,
调理半月而安。
    按:本案为过用寒凉遏伤阳气,混遇寒剥凝,瀑热为寒凉冰
侠于内,邪无退路而内逼入营,阴伤并不甚,其冶疗关硅在于解
球伏、开郁闭、宣畅气机,而使热邪外遗。若熟已透转,营阴伤,
宜再加甘寒养阴之品。
    手般朋心包与足厥阴肝经同为厥阴,极易相传,热陷心包因
内窍郁闭,郁热重,常可淫及于肝而引动肝风,浩当清心开窍,
凉肝熄风并进之洼。
    (九)热陷心包,非属下陷,最忌提升。此时内窍闭塞,气机
不畅,邪热深j、于内,昏厥谵语,脉舌色证惧当详诊细辨,且不
可一见昏迷即用牛黄丸、紫雪丹,至宝丹。必须审其因,观色脉,
在卫当疏,在气当清,入营方考虑透热转气。入血仍需加入宣畅
气机之品,万不可妄用过凉。以防枣凝,不可过用滋腻,以防气机不畅,
反使热不外选,用药轻则灵,重则滞。灵能开窍宣通,肋热外述也。
    注:热陷心包之“陷”,是深入之意,与内科杂病之中气下陷
含义不同。《史记·灌夫传*谓:“战常陷坚”,即是深入敌陴。
所以“热陷心包”即是热邪击溃了心包的防御功能而深入于心包
之中。
    热陷证是营分畦酌一个重要类型,它踪具存营热阴伤的特点
外,而且有痰,痰热相结,蒙蔽心包,堵塞心窍。对此清代阻来
的很多著名温病学家都有论述。如叶天十说:“舌绛而鲜泽者,包
络受病也。”王孟英注之日:“绛而泽者,虽为营热之征,实困有
痰,若竞无痰,必不甚泽。叶天士进一步指出:“平素心虚有痰,
外热一路,里络藐闭。”则更明确指出了平素痰置内盛的人,感受
了温热邪气,邪热最易与痰相结而成疲热蒙蔽心包之证。吴鞠通
在《温病条辨*巾也认为,热陷心包证是“水不足,业有余,又
有秽浊也。”此秽浊即指痰浊而言。雷少逸在“时病论*中说:“凡
邪入心包者.非特一火,且有痰随火升,蒙其清窍,”则明确指
}Il了热陷心包证中,痰热蒙蔽心窍的问题。
    热陷心包中痰热蒙蔽,堵塞心窍之痰是怎样形成的呢?其一,
热陷心包证因发病急骤t传变迅速,热势椿重,打乱了人体正常
的气机升降运动,津箍不能控正常敷布,为热邪熏蒸煎炼而成痰。
热邪奴盛,失势t炎,热髓火势而E,遂成痰热蒙蔽心包,堵塞
心窍之证。正如叶天士所说;“温邪逆传膻中,热痰闭阻空窍……,
痰乃热熏津禳所化;”其二,平素心虚有痰内停,热与痰结成蒙
蔽心包之证}其三,湿热病中,从阳化热,热蒸湿为痰。
    热陷心包证,固有痰蒙蔽心包,堵塞心窍,内窍郁闭很重,
热郁于内,逼心神外越,而见神昏谵语重证,所以叶夭士说z“膻
中徽闭,抻明为荣,自唇昏乱”.“昏乱皆聃窍之欲闭”。因之热陷
心包证的治疗,重在清心开窍,窍开,心包之热始能外达。
    热陷心包之轻证,所谓“膻中微闭”者,菖蒲郁金即可开。。
如叶天士谓r“舌绛而鲜泽者,包络受病也,宜犀角、鲜生地,
连翘、部金,石菖蒲等”。
    对热陷心包之重证,则内窍郁闭较重,自非菖蒲郁金所能开,
必颓用“三宝”。即安宫牛黄丸、局_古至宝丹、紫雷丹.或清官汤
送服三宝。以咸寒清心,芳香走窜之昧,辟浊开窍,以使内闭心
包之热外达。
    热骼心包证是营分证的一个族型,磐有舌绛脉细数及营分证
的其他特点,又兼有神昏谵语者,才可诊为热陷心包。
    热陷心包常兼腑吏内结、食滞中阻,瘀血阻络、营阴重伤等,
治疗时应与通腑}I!}熟、消食化滞、活廊遵络.甘寒嬷养营阴并用
才能收效。
    温病过程中,只要气机闭塞,鄢热不能外达,热邪内逼,熏
蒸心和心包,都可引起神志的改变,轻则烦躁,重妣种昏谵语,
因2临床上见到神昏必按卫,气、营、血的病程阶段进行辨证论
治,不可一见神昏即投三宝,否则寒踌c闭塞气机,邢不能祛,病
必增重。
    卫分之邪未解,肺卫郁闭,郁熟内蒸心包亦可见神昏,其时
应兼见肺卫郁闭之证:如高热无汗(卫分郁闭)、咳嗽(肺气郁
两)、舌苔白、脉浮(邪在卫分)等见证,此时若用三宝则有冰
伏邪气之虞,治疗仍应轻清开宣肺卫,令邪外达。
  懵}:蒲辅髑医案
  张××,男,2岁。1959年3月12fl因盎热三天住某医院。
住院检查摘要;血化验:白细胞总数274,000/立方毫米,中性
76%,淋巴24%,体温39.9℃,听诊两肺水泡音,诊断:腺病毒
肺炎。
    病程与治疗:住院后、曾用青、链、台霉紊等抗生素治疗。
会诊时仍高热无汗,神昏嗜睡,嚷嗽微喘,口渴,舌质红,苔撒
黄,脉浮教。乃风温卜受,肺气郁闭.宵辛凉轻耕宣肺遘卫,方
用桑菊饮加味:桑叶3克,菊花6克,连翘4.5克,杏仁4.5克,
    一¨3一
————…——..一一j
桔梗1.5克,甘草1.5克,牛蒡子4.5克,薄荷0.4克,苇根15
克,竹叶6克,葱白三寸,共进两剂。
    药后得微井,身热略降,咳嗽有痰,舌质正红,苔薄黄,脉
滑数。表团巳升,余热未彻,宜清疏利痰之剂。处方:苏叶3克,
前胡3克,桔梗2.4克,豪皮3克,黄芩2.4克,天花粉6克,
竹叶4.5克,播红3克,枇耙叶6克。再服1剂。药后微汗续出
而身热已退,亦不神昏嗜睡,咳嗽不显……。
    风温上受,首先犯肺,属卫分温病,病经邪浅,只宜辛凉轻
剂、平剂,宣郁清热,邪去营卫通畅,自拱;微汗出而靠。本案韧
起,迭进抗生索,俱属寒凛,寒则涩而不流,肺卫部闭不开,热
邪外选之路闭塞,郁而热炽,心肺同属上焦,肺中部热上蒸迫及
心包,种志昏迷,此邪尚来八心与心包。只需开肺卫之郁闭.郁
热即可达而热退神清,故用桑菊戗加减,目前用药偏于寒凉,故
加蕊白、苏叶之类,以温散之而开肺透邪,若误认为热^心包而
投三宝,必成冰伏之势,邪气深遇难出,久则耗伤阴液而转为下
焦温痛。    ’
    气分证病变部位广泛,邪在气分,园气机不幡,气热灼津,
热亦熏蒸心包而见神昏者也。如邪由卫向气分传变的过程中,初
传气分而热邪扰于胸脯,虽热势不甚,但胸脶距心很近,无形之
热扰心,使神明受扰,故见心烦懊依,若热甚也可见神昏谵语。
其治用据子豉汤宣船清热,使郁热从上(吐)或从下(小便)而
击,则心烦白愈。    +
    无形热盛而兼见神昏谵语者,应以辛凉重剂,急撒气热,热
去卿神清,误用三宝,闭塞气机,反使邪热内迫入营。
    阳明腑实,腑气不通,郁热上冲心包,常见神昏谴语,此必
兼见腑实之证,只需用承气汤攻下腑实,腑实一去,热得外达,
自然神志转清。
    只有舌绛又兼神昏谵语者(并有营分证的其他特点的)才是
热陷心包证。只有热陷心包才能用“三宝”以清心开窍。
    (+)“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。动m包括牡斑、
吐衄、溲血{便血豆内脏出血等。其为热盛动血,治疗不能一昧
一=H4一    、
  止血,首当凉血解毒。血和=F妄行,瘀散血可止。
    注:血分证是营分证的深重阶段,其与营分证的区别是在于
  出现了一系列的出血证.如吐血、蝇血,尿血、便血、发斑及

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