近现代名医验案类编-第40章
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银花4．5克川贝4。5克甜白杏仁9克冬瓜子9克鲜苇根30克赤芍4．5克
（奚咏裳治验，奚伯初整理：奚氏儿科经验简介，《上海中医药杂志》6：5，1962）
例四：郑某某之侄，年甫髫龄。孩体乳痰上壅：以致疹不出表，温邪熏蒸，咽喉肿痛。患儿疹隐而未透，咳嗽气急，痰多，喉关有声，咽喉红碎。指纹隐隐，此即张廉《麻疹阐注》所谓“痰闭”之症。辨证：麻疹痰闭，痧火不得外泄，上延烂喉。治法：宣痹通血，化痰透达
（“通血”为孙复初《麻疹要诀》所载，近贤梁达樵亦时用之）。方药：广郁金9克（生打）泡射干2．1克光杏仁9克牛蒡子9克（杵）丹参6克鲜薄荷12克象贝母9克赤芍6克元参9克制僵蚕9克鲜枇杷叶五片（去毛）鲜茅根30克（去心）紫菀9克另用西月石0．9克月雄精0．6克猴枣0．3克，研细末，茅根汤送下。效果：一剂而痰降气平，2剂而麻疹透足，继用清肃而瘳。
（《重印全国名医验案类编》周小农医案）
例五王××，男，3岁。其母代述：“小儿发烧已4～5天，麻疹上半身已出齐，忽然面色发青，气急鼻扇，已出疹子，全部收没”。检查：体温40．5℃，脉搏洪数，指纹紫色达辰关，唇焦齿枯，疹子陷没处，留紫斑痕。诊断：麻疹早收，合并肺炎。方用“解热救肺回疹汤”，一剂后，喘急鼻扇减轻，再剂后周身疹子全透，惟续发走马牙府，溃穿极快，右口角开胡桃大一孔，牙齿脱落二个，即用加味清胃饮：生地黄6克，全当归6克，粉丹皮6克，生石膏18克，黑栀皮4．5克，川黄连3克，金石斛6克，水煎服，连用3剂，病势顿挫。外用马鸣散：人中白3克，蚕蜕纸3克，文蛤3克，硼砂1。2克，枯矾1．5克，共为细未，吹患处。续用多日，逐渐愈合。1957年5月经随访，仅于牙府穿破处遗留一点疤痕。附方：清热救肺口疹汤：炙麻黄9克光杏仁9克生石膏18克生甘草3克禹银花6克开连翘6克牛蒡子6克干芦根12克天花粉9克净蝉衣2．4克化橘红3克生黄芪4．5克
（裴慎：疹麻的辨证与治疗，《江西中医药》3：29，1959）
【评按】麻疹为儿科四大证之一。其发病初如外感风寒，临床以发热、微恶寒，目泪出，鼻流清涕，咳嗽、喷嚏，皮肤疹出为主症。其中又以出疹为辩证中的关键，《幼幼集成》所谓“其形若疥，其色若丹，随出随没，乍隐乍现”。古书多认为属于“胎毒”为病，而《麻疹拾遗》指出：“麻疹之发，多为天行疠气传染”。其治疗大法，初宜辛凉
（或辛温）透表，疹出宜清热解毒，佐以透疹；如有严重合并症，当区别不同症情予以辨治。
例一麻疹已三日，疹形将布，由于患儿大便溏泄，虑其疹毒下陷。徐氏认为在麻疹病程中，不乏肺家风寒之症，故不可概用辛凉（麻疹初热期。《医宗金鉴》有宣毒发表汤，功能祛风清热，后世用之多效，属麻疹辛凉法的常用方），此案方宗升麻葛根汤（《阎氏小儿方论》方），属辛温透达法。其加减法为：有汗加桂枝，无汗加麻黄；烦渴加石膏；面青肢冷，阳虚者，宜早用附子。徐氏另有一透发麻疹的外用方，药用生麻黄、西河柳、紫背浮萍各15克，鲜芫荽12克（如无鲜品，可用芫荽干9克）。上药加黄酒半斤，和水煮沸，令水蒸气满布病室，时时用热毛巾敷头面，可助麻疹透达。例二虽属麻疹合并肺炎，但系虚寒重症，因其寒痰壅闭，初治以小青龙加附子汤，后治以四逆、二陈加味方，着重于抉阳温化，治疗大法与
例二迥异。例三邪已入营，阴津亏损，有化燥劫津之虑，故急用养阴救津，凉营透表，奚氏喻为“红炉泼水之法”，是为麻疹变证权变之治，例四为麻疹痰闭，兼有温邪熏蒸，咽喉肿痛。案中用宣痹通血、化痰透达法，开痰闭以透闷疹；另用月石，猴枣同雄精并用，功能豁痰解毒，故其效甚著。
例五为麻疹合并牙疳，其内服、外治方均颇可取，时贤叶橘泉氏治疗此证主张用犀角地黄汤或黄连解毒汤加减，亦有良效云。
（五）小儿风温王幼，发热八日，汗泄不畅，咳嗽痰多，烦躁懊农，泛泛呕恶，且抽搐有如惊风之状。腑行溏薄，四末微冷，舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬，前医作慢惊治。用参、术、苓、半、贝、齿、竺黄、钩钩等。烦躁泛恶益甚，此乃风温伏邪，蕴袭肺胃，蓄于经络，不能泄越于外，势有内陷之象。肺邪不解，反移大肠则便溏；阳明之邪不达，阳不通行则肢冷，不得与慢惊同日而语也。况慢惊属虚，岂有烦躁懊农之理，即日有之，当见少阴之脉证。今种种病机恐有痧疹内忧也，亟拟疏透，以冀戈获。荆芥穗4．5克粉葛根6克蝉衣2．4克薄荷2．4克苦桔梗2．4克淡豆豉9克银花炭9克连翘4．5克赤苓9克枳实炭4．5克炒竹茹4。5克霍香梗4．5克。二诊：服疏透之剂得汗甚多，烦躁泛恶悉减，面额项颈之间，有红点隐隐，即痧疹之见象。咳嗽痰多，身热不退，舌质红，苔薄腻而黄，脉滑数。伏温之邪有外达之机，肺胃之气窒塞不宣。仍从辛凉清解，宣肺化痰，冀痧透热退则吉。原方去豆豉加紫背浮萍。
（《丁甘仁医案》）
【评按】此案曾被误诊为慢惊，实为风温伏邪蕴袭脾胃，势有内陷之象。丁氏虑患儿有痧疹而不能透出，遂以疏透为大法，此案始终以辛凉清解、宣肺化痰为治则，方用银翘散加减，配伍精当，主治明确。
（六）小儿湿温
例一张××之子，3岁。初诊：湿温十二日，诊脉两手弦数，舌苔黄燥，口渴常饮，鼻衄，壮热如燔，头摇目瞩，手足牵掣无定，神烦不安，咳嗽不畅，白痦隐约不彰：此证始则邪袭肺胃，继则传入少阴，厥阴两经，刻下肝阳猖厥，恙属重险，论治在两难之间，表则助火痉厥，凉则热遏蒙闭。拟平肝熄风，辛凉宣窍透达，以冀热退邪解乃吉。紫雪丹0。6克
（灯心汤送下）川象贝各6克薄荷叶2。4克（后入）石决明15克（先煎）天竺黄2．4克朱连翘9克双钩尖9克（后入）光杏仁9克朱茯神9克净蝉衣2．4克枯蒌皮9克金银花9克广郁金4．5克茅根肉叩克鲜荷叶一方金器一具煎汤代水。二诊：前进平肝熄风、辛凉宣窍透达等法，白痦已透通畅，势属佳兆，惟啼泣不出声，涕泪全无，时欲懊农，咳嗽无痰，头摇目瞩，手足牵掣不定，肝阳仍然猖撅，系肺、胃、心、肝诸经热炽所致。仍宗原议，更进一筹。石决明24克（先煎）九节菖蒲2．4克白通草2．4克朱茯神9克连翘心9克象贝母9克紫雪丹9克天竺黄2．4克广郁金4．5克益元散15克（包）双钩尖9克（后入）淡黄芩4．5克金银花9克括蒌皮9克京川贝6克（去心）。光杏仁9克茅根肉60克羚羊片0．9克金器一具同煎代茶。三诊：昨投灵异宣窍、清金肃肺等法，诸症悉减，宗前方出入（方略）。四诊时再予甘缓和胃，佐以清金。川石斛6克广橘络24克白茯苓4．5克佩兰叶4．5克益元散9克扁豆衣6克象贝母6克生苡仁9克炒谷芽9克双钩尖9克（后入）炒麦芽9克鲜荷梗2尺（去刺）白通草2．4克
（张赞臣整理：张伯熙医案，《上海中医药杂志》3：31，1962）
例二湿温半月，身热有汗起伏，白痦层出不穷，神倦且躁，四肢清冷，泛恶，便溏，渴不多饮，舌苔薄，脉软细；气阳不足，余邪留恋。银柴胡9．5克青蒿9克黄厚附片9克
（先煎）活磁石30克（先煎）川桂枝2．4克杭白芍4。5克朱茯神9克仙半夏9克橘皮4．5克
（徐仲才整理：徐小圃氏儿科经验简介，《上海中医药杂志》4：5，1962）例三陈孩，湿温十有七日，白痦层出不穷，有汗不解，痰鸣气急，龈腐口臭，神昏目斜，肢作震颤，小便清长，舌黄腻，脉滑数，邪已内陷，恐难救挽。蜜炙麻黄2．4克生石膏12克（先煎）黄附块4．5克（先煎）小川连3克白杏仁12克天竺黄片9克活磁石30克（先煎）生龙齿30克（先煎）橘皮4．5克茯神12克明天麻6克蝎尾2支干菖蒲9克
（邓嘉成整理：徐小圃儿科医案，《中医杂志）4：26，1965）
【评按】小儿湿温最易伤津劫液，较之成人尤易产生变证。故治疗当及时而确当，例一为湿温化燥，燔灼阳明，劫阴动血，衄而发痉，本属逆证。其治须使温邪有出路，患儿方有生机，故初诊即从肺、胃、心、肝诸经着眼，主以平肝熄风，辛凉宣窍透达之剂，宣泄其热。其要点在于服药后必须达到邪热透而清窍开。张氏擅长温病，其方治能抓住病理中的主要矛盾，理法方药周全，配伍及方剂用法颇具深意。例二白痦的出现是由于病儿汗泄大过，阳气外伤，客邪反不易外达，故及时用附子以扶阳为主。根据徐氏经验，晚期病例正虚邪恋、低热稽留者，附子与银柴胡，青蒿等配伍应用，其效甚著。
例三为湿温重证，邪陷厥阴，肝风蠢动，井有内闭外脱见症，但小便清长。徐氏抓住“溺清”这个气阳式微的指征，用附子以扶正达邪，抑阴化阴，复用宣肺泄热、镇惊熄风之品，寒热兼施，其中附子、石膏同用，一以扶阳，一以制亢，其主治与内闭外脱之病机恰相吻合。
（七）流行性乙型脑炎
例一王某，男，9岁，1956年8月23日住某医院。诊断为流行性乙型脑炎。住院检查：
（略）。病程及治疗：8月19日发病，高热、头痛、嗜睡，次日发现神识不清，23日入院，已见昏迷，体温39．6℃，无汗、目赤无大便，小便黄，脉象浮洪有力，舌苔黄腻，确为暑湿并重之证，拟用辛凉重剂。方药：银花9克连翘9克生石膏60克知母6克淡竹叶9克甘草6克粳米9克淡豆豉30克葱白5寸鲜芦根30克次日，体温38℃，目赤已退，仍昏睡，未出汗，小便黄，大便仍未行，口不渴，舌苔黄腻，脉仍浮数有力，是暑湿之邪尚伏而未去，宜清暑利湿。方药：茯苓皮9克杏仁6克香薷6克鲜霍香9克郁金6克生石膏30克滑石15克连翘9克黄芩6克白通草4。5克茵陈9克神曲9克淡竹叶9克服药之后，汗出热解，体温降为36．8℃，神识清楚，脉亦缓和，予以清热和胃之剂。方药：茯苓皮9克苡仁12克蒺藜9克钩藤（后入）9克连翘9克桑枝15克生稻芽12克鲜荷叶30克服药后食欲恢复，余证皆愈。次日出院。
（《蒲辅周医案》）
例二黄某；男，3岁，于1958年8月20日入院。病历号：29303，确诊为流行性乙型脑炎。患儿入院时，高热达40℃，有汗口渴，面赤唇干，呕吐，舌苔黄而润，大使日2次，微溏。脉数，右太子左。认为暑邪已入阳明气分，予以辛凉重剂，白虎汤加味：生石膏45克知母6克山药9克连翘9克粳米9克炙甘草3克。21日晨二诊：热反加高至40．5℃，舌黄而腻，大便日三次，溏薄。仍进原方，石膏量加至60克，午后再诊，体温升至40．9OC；更加入人参服之，热仍如故，大便溏泄不减。22日三诊：前后大剂白虎汤连用2天，高热不但不退，而且溏便增至四次，闻声惊惕，气粗呕恶，病势趋向恶化。但汗出，口渴，高热，舌黄，脉大而数，均是白虎汤之适应症，何以服后诸证不减反有加重呢？苦思良久，忽悟到患儿人迎脉数，面赤，高热、汗出，微喘，是表有邪；舌黄不燥，呕恶上逆，大便溏泻且次数多，是脾胃蕴有暑湿，乃挟热下利证。前此屡投清阳明经热之白虎，既犯不顾表邪之错误，又犯膏、母凉润动湿之禁忌，�
