伤寒杂病论义疏-第76章
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（肾阴虚而肺津上灼，则咽燥）、吐血之变。以变动起于灸灼，故曰因火而动。此又火邪之
一例也。未施灸时，脉当浮盛，得灸当转寸口急大而涩，其势促上击手，宜黄连、黄芩、
丹皮、半夏、干地黄之属治之。
微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火
气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮宜以汗解，用火灸之，邪无
从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，
烦乃有汗而解。何以知之，脉浮，故知汗出解。
此示承上详演火邪之变。本条义分三节，首明火邪内陷之变（由首句微数之脉，至血难
复也，为第一节），由其人气血两虚，血弱尤甚。曰微数之脉者，谓象微而至数也。气衰
则脉微，血虚则脉数（血虚脉数之义，因血不足以营养四体，则心气疾而脉数，犹人之强力以趋，
使血得灌输于百脉也），气衰血弱，虽得外证，法当益气养荣，慎不可妄施灸疗。盖灸以温
经，亦能燥血，假令血虚误灸，因火为邪，迫卫劫荣，必为烦逆。烦者虚烦，阳邪之内
陷也；逆者厥冷，阴气之外浮也。阳陷阴浮，内烦外厥，气迫血散，逐实追虚，火邪内
攻，阴精外灼，伤筋焦骨，变证蜂起。追虚者，追灼血分之虚；逐实者，逐加气分之实。
气以热而贲张，血因火而流散（气热则强，气寒则弱，血温则散，血寒则凝，此其常也。至若壮火
食气，热亢血枯，痹着不行，更进一义），一灸之火气虽微，内攻之为患有力。所谓血散脉中
者（血散则脉转微而涩），示在经而非在藏，脉气流经，范以隧道，血气散漫（此指血性散漫，
失其渗荣之用，非血液四散也），乏渗阳灌精之用，则影响外合，失其煦濡，阴精损而骨焦，
阳气伤而筋痿（阳气者，精则养神，柔则养筋），髓竭血枯（髓属于骨，血藏于肝，血不养筋，而
曰阳宜伤者，明阴以养阳，阳气和而后阴精自化，故肾主阴精，尤赖真阳为本），肾肝受病，血流
有质，形损将成，其复甚难，皆由火逆，此一例也（凡气盛血虚，阴弱阳强之候，误进补气燥
血之品，其逆正同。但气血强弱，以类对待言之，不必真为强盛。凡失平衡，即为偏胜也）。次明火
邪上逆之交（自脉浮宜以汗解，至名火逆也，为第二节），由其人上盛下虚，气强血弱（上例为
气血俱衰，血分尤弱；此则真为气强，故当有别）。脉浮者气机外迸，假令病邪在表，宜以汗
解；但浮不言紧，则血衰气盛，反用火灸温经，必使热乘虚陷，邪无从出，血灼气增，
因火而盛，以脉浮本气出而升，加火力逐其气实，外散无从，逆而上越，阳气逆上，则
下焦无以动，故病从腰以下必重而痹。带横于腰，所以判上下阴阳之界，身半以下必重
而痹者，以气降则津降，神行气行，气不运血，则痹而不随，神不使气，斯重而难举（经
云：骨节者，神气之所游行。神气即知觉运动之主）。病本下虚亡阴，反令筋脉失阳和之养（阳
气者，柔则养筋）。此证虽气上不下，而津血未枯，与肺热叶焦成痿之理相似，而非焦骨
伤筋之候，尤与风寒湿三气杂合之痹不同，故师特条记，名曰火逆。脉当灸后，由浮转
沉大而涩、头大本小。此又一例也。次明血气俱盛，亦有火灸仍得汗解之证（由欲自解者，
至脉浮宜以汗解，为第三节）。盖血气盛则津液内充，虽加灼疗，不至有阴津枯竭，阳气奔
逆之变（血气盛则阴阳相维，不至偏竭），但火灸非取汗正法，必病机已将外达，加热气助
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郁蒸之化，乃得汗解，故曰：欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。所以先烦后解者，
以火气内迫故烦（阳烦则热由外发，阴躁则热自内陷），虽烦而脉浮不变，热由外发，故知烦
为将解之兆。以气蒸津泄，法当得汗，病机变化，无不先见于脉，故平灸后仍浮之象，
知烦已必汗出解也（凡服发汗汤药而烦，亦作汗之兆）。以上义凡三变，示病随体异之例。焦
骨伤筋之变，宜养荣和痹，用当归、丹皮、红花、阿胶之属，参入相体引经之剂（气微，
血虚尤甚，禁用参、耆补气，必血虚愈甚，阴不维阳，脉转毛浮虚散。释详脉法）；火逆为痹，宜
百合地黄汤加半夏进退，滋肺胃津液，导阳明下润宗经之用，津液充而气亦随降，亦下
病上取法也；因灸得汗之后，治当和其津液，或脉浮盛，烦热不解，宜桂枝汤加黄芩、
丹皮与之。
烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，
灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。
桂枝加桂汤更加桂二两汤方
桂枝五两芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂
满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。
此亦示用火之变。盖素秉阳盛，则火邪逐实于经；素秉阳衰，则热气追虚于络。故
寒中之体，每加火攻（赅烧针、灸、熨之类），必致邪循络陷，又病由体异之一例也（凡血
寒皆指络血，若经血寒，则厥逆肤冷外见）。烧针与温针相似（先针入而后以火烧其柄，使热循针
入者为烧针，先烧针使温，而后刺之者，为温针），二者皆可温荣发汗（烧针热入以渐，温针针入
即热，故力骤致变亦急），惟冬时用之为宜，针后宜禁风寒，严冬尤当加意。若汗已腠疏，
将息失慎，针处被寒（针处，即针孔也）邪邪乘入，针穴当在于合，寒入与肉相搏，则血流
循经暴起如核，其色赤者，阳气外溢于孙络也（血得气养则赤，气少则青，血死则黑，气谓阳
气也）。所以然者，以经之与络，一气顺接，络寒知经气自衰，经衰则荣弱不固，故烧针
之热，循络追虚，自络归经，坏流入脉，脉气得温，经阳外泄，荣弱不固，汗出表虚，
客寒再加，而经气乏胜拒之力，仅血凑小络，外溢针口，迫肉暴起，其形如核。乃寒已
内薄，邪循络陷，烧针之余热未消，气交之客寒再被，下寒上热，络郁经冲，自少腹上
犯于心，成奔豚发作还止之变，客气之上逆也。脉当浮甚按之弦急，乍紧乍空，其象不
定。病机虽起于烧针，转坏实由复感，故仍当先灸核上，以散外入之寒，更与桂枝加桂
汤温达络血之郁，络气温升，则心火下接，经络顺接而冲气自和，曰：更加桂二两者，
即桂枝法增桂至五两，非别加肉桂也。本证核起而赤，见经气未至纯寒，故致下寒上热，
相引而成奔豚之证，若核起青紫，则经络皆寒，其变当为腹痛拘急、厥冷阴缩之类，又
宜以四逆辈、吴萸汤救其逆矣（由此知奔豚非纯寒之证，犹寒热相引乃生风，所以用桂枝加桂而不
用凉剂者，以寒热错杂，指藏气之各有偏胜，有温此经之寒，则彼经之热遂流通而宜散者，所谓引火归
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源、火温土敛之义，大抵皆同。若真热邪有余，则治当泻热而已，断无或温或补，可以退热之理，学者
思之）。
火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草人参（通行本阙）龙骨牡蛎汤主之。
桂枝甘草人参龙骨牡蛎汤方
桂枝一两，去皮甘草二两，炙龙骨二两牡蛎二两，熬人参三两
上五（通行本作四）味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。
此示火逆误下，复加烧针，因转阴陷阳浮之例。盖一逆再逆，而病变益曲折难知，
故师特条记之。夫先火为逆，致阳邪上盛，阴气下虚，或烦热便难，或下体重痹，医不
辨致病之因，以为阳明胃实，复加误下，必致心阳内陷，振寒清厥；或又不解邪陷，更
用烧针救阳，因使病人转烦躁者，此针热循经，内迫心气，血郁气散，阴陷阳浮。脉象
当浮大按之空虚，若元气伤者，脉象必时而动数，时而浮散。其病为进，宜桂甘龙牡法，
加人参以救精气之竭，不用姜枣者，恐生姜辛散、大枣甘满故也。病进者，阿胶、枸杞
之属皆可参入。桂枝达荣阴内陷之邪，龙牡敛心阳浮越之气，参以生津，草以缓急，心
肾交则阳升阴降，烦躁自除。庸工若再泻心火，必令脉转数动微弱，躁扰愈加，再进则
循衣摸床，惊狂谵语，阴阳虚竭，而病机不可为矣。
太阳伤寒者，加温针，必惊也。
太阳伤寒，为荣卫两实之证，温针灼荣血而动心气，故令热邪陷络，迫肝阳浮越而
发惊。惊者，气乱故也。脉当浮虚而时动数，久按去来不匀，宜仿火逆惊狂例治之。以
上数条，备演火邪为变，凡外实而误进清凉，使表热内陷者，可仿此例。若内服温燥过
剂之变，则热自内生，又非桂甘所宜用矣。
太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医
吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，
欲食冷食，朝食暮吐。以医吐之所致也，此为小逆。
自此以下数条，续演误吐之变。盖吐中有发散之意，有时可以解表，误吐引胃阳外
越，致令脾气内动，亦有随体转坏之例（动脾当脉数而小）。曰太阳病当恶寒发热者，此初
病寒邪在表之象，未经医发其汗，今忽转自汗出，反不恶寒发热，大似表邪已解，但表
解脉当自和，乃关上细而数者，以医吐之过也。何缘知其曾吐，必由问而得之。因吐而
外证得解，脉象细数未和，于是知不当吐而吐，成此坏病。盖外邪既以吐而解，胃气亦
因吐而伤，脾阴虚则脾阳浮动，胃气乱而心气迫促，细者阴虚，数者阳迫。津泄于表，
故外证自汗；荣陷于里，故脉象细束。此由胃气不能流经，内充脉道，因令脉气细数，
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非阴竭血枯之变。是知平辨之义，所重在推求效象之源，不得执一以类百也。以下分一
二日、三四日误吐病变不同者，盖与传经有关。一二日吐之，邪在太阳、阳明，误吐则
胃阳外越而脾阴内动，故腹中知饥而口不能食，此脾病善饥之证。善饥即知饥复不能食，
胃中血少故也（西学所谓胃中血少，则不足供燃烧作用而饥欲得食是也）。三四日吐之者，邪在
少阳、太阴，误吐则胆阳上逆而脾阴内灼，故不喜糜粥，欲食冷食，盖虽欲冷食，亦不
能多纳。此格阳于上，而腹中实冷，故令朝食暮吐，胃虽能纳，脾伤不磨故也。皆以医
吐之所致也。盖吐法亦具发散之用，惟中府气虚者，误吐令胃阳外越，其人自汗而不恶
寒，颇象阳明外证，但脉不洪大，知胃虚而非胃实，曰此为小逆者，言误吐之变，尚轻
于其他误治之逆，故曰小逆。若病久胃反之证，不可同年语矣。
太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦
也。
此示因吐致烦之变，盖承上所以吐后不恶寒之义而推论之。曰太阳病吐之者，明未
吐前证象在表。但太阳病本当恶寒，今吐后反不恶寒，不欲近衣者，以吐令胃气浮越，
既可乍通腠理，发散表邪，复足外亡胃阳，内竭津液。胃阳外越，故反不恶寒；谷津内
竭，故变生烦热。不欲近衣，知当有身热不去，以虚烦由津液内亡，故�
