575-医宗金鉴-第21章

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阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解而脉不实，尚未可攻也。若其人身重，热困于　
体也；短气而喘，热壅于上也；腹满潮热，热聚于中也，手足濈然汗出，大便已□，　
热结于下也，斯为外邪已解，内实已成，始可攻之，主以大承气汤可也。若汗出，微　
发热恶寒者，则外犹未解也，其热不潮者，里犹未实也，不可与承气汤。即有里急、　
腹大满、不通等证，亦只宜与小承气汤微和胃气，勿令大泄下，盖以脉迟故也。　
【集注】　
方有执曰：潮热，阳明王于申酉戌，故热作于此时，如潮之有信也。手足濈然而汗出　
者，脾主四肢而胃为之合，胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢，故曰：大便已□也。　
林澜曰：此节辨脉迟内结之，或宜大承气攻之，或但可以小承气微和之也。阳明病脉　
迟证，兼汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，似属可攻。然必有潮热者，为外证已解　
，里证已具，手足濈然汗出者，为大便已□，主以大承气汤攻之奚疑！若汗出虽多，　
犹见发热恶寒，则表尚在也，其热不潮，汗亦非手足濈然之汗，安可与承气以攻之乎　
？即腹大满不通，亦只可与小承气微和，勿令大泄下。此何以故？脉迟便非必下之脉　
，虽内结亦岂大承气所宜哉！　
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阳明病，潮热，大便微□者，可与大承气汤，不□者，不可与之。若不大便六、七日　
，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻　
之。若不转失气者，此但初头□，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水　
者，与水则哕，其后发热者，必大便复□而少也，以小承气汤和之，不转失气者，慎　
不可攻也。　
【注】　
阳明病，潮热大便微□者，可与大承气汤，不□者，不可与之也。若不大便六、七日　
，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失哕气，则为有燥屎，乃可攻之　
。若不转失秽气，此但初头□后必溏，是尚未成□也，不可攻之。攻之必寒气乘虚上　
逆，胀满不能食也。欲饮水者，得水则哕，亦由虚寒之气上逆，不能化水而下输也。　
若其后所发潮热不退，必是大便再□，但已经下后，所□者无多，只以小承气汤和之　
可也。故凡服承气汤不转失气者，慎不可攻也。此盖仲景戒人不可轻下之意。　
【集注】　
方有执曰：此以潮热、转失气次第而详言之，以决当下之候也。转失气，反屁出也。　
胀满，药寒之过也。哕，亦寒伤胃也。复□而少者，重下故也。末句重致叮咛之意。　
喻昌曰：若腹中气仍不转，则不但用大承气大差，即小承气亦差矣。　
程知曰：上条曰：外欲解，可攻里。曰：外未解，未可与承气。曰：可与小承气，微　
和胃气，勿令大泄下。此条曰：可与。曰：不可与。曰：乃可攻之，不可攻之。曰：　
少与小承气。曰：以小承气和之，慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出　
，大便燥□者，始主之以大承气，若小承气，犹是微和胃气之法也。　
汪琥曰：转失气，则知其人大便已□，肠胃中燥热之甚，故其气不外宣，时转而下；　
不转失气，则肠胃中虽有热，而渗孔未至于燥，此但初头□，后必溏也。　
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阳明病，□语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气　
者，更服一升，若不转失气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为　
难治，不可更与承气汤也。　
【注】　
阳明病，□语，潮热，脉滑而疾者，是可攻之证脉也。然无濈濈然之汗出，与小便数　
、大便□燥实等证，则不可骤然攻之，宜先与小承气汤一升试之，若腹中转失秽气，　
则知肠中燥屎已□，以药少未能遽下，所转下者，但屎之气耳！可更服一升促之，自　
可下也。若不转失气，则勿更与服，俟明日仍不大便，诊其脉仍滑疾，则更服之。今　
脉反见微涩，则是里虚无气，不能承送，故为难治，所以不可更与承气汤也。　
【集注】　
方有执曰：滑以候食，故为大便□之诊。疾者，属里热也。微者，阳气不充，无以运　
行。涩者，阴血不足，无以润送。故曰：阳微不可下，无血不可下。此之谓也。　
张璐曰：此条脉滑而疾，有□语、潮热，而无□满实证，只宜以小承气汤下之，下之　
而脉反微涩，证变里虚，故为难治。　
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伤寒若吐、若下后不解，不大便五、六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独　
语如见鬼状。若剧者，发则不识，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者　
死。微者但发热□语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。　
【按】　
赵嗣真曰：『活人书』云：弦者阳也，涩者阴也。阳病见阳脉者生，在仲景脉法中，　
弦涩属阴不属阳得无疑乎？今观本文内，脉弦者生之「弦」字，当是「滑」字。若是　
「弦」字，弦为阴负之脉，岂有必生之理，惟滑脉为阳，始有生理。滑者通，涩者塞　
，凡物理皆以通为生，塞为死。玩上条脉滑而疾者小承气主之，脉微涩者，里虚为难　
治，益见其误。　
【注】　
伤寒，若吐、若下后，津夜已亡，而表不解，邪因入里，不大便五、六日，上至十余　
日仍不大便，日晡所发潮热，不恶寒者，此乃表邪悉罢，里热渐深也，仍宜大承气汤　
，荡尽余邪，以存阴液，自可愈也。若因循失下，以致独语如见鬼状。病势剧者，则　
不识人，循衣摸床，惊惕不安，微喘直视，见一切阳亢阴微，孤阳无根据，神明扰乱之　
象。当此之际，惟诊其脉滑者为实，堪下则生；涩者为虚，难下则死。若病势微者，　
但见潮热、谵语、不大便之证，而无前神昏等剧者，宜以大承气汤下之。若一服利，　
即止后服，盖恐其过也。　
【按】　
循衣摸床，危恶之候也。一以阴气未竭为可治，如太阳中风，火劫变逆，捻衣摸床，　
小便利者生，不利者死是也。一以阳热之极为可攻，如阳明里热成实，循衣摸床，脉　
滑者生，涩者死是也。大抵此证，多生于汗、吐、下后，阳气大虚，精神失守。经曰　
：四肢者，诸阳之本也。阳虚故四肢扰乱失所倚也，以独参汤救之；汗多者，以参耆　
汤；厥冷者，以参附汤治之。愈者不少，不可概谓阳极阴竭也。　
【集注】　
喻昌曰：此条举谵语之势重者为言。而势重之中，复分二等，剧者主死，微者主生，　
故以大承气汤下之。　
程知曰：娄全善治循衣摸床，每以补益得愈，亦因其脉证之不足也。刘守真每以承气　
治热病，法虽祖于仲景，而其辨证未能如此详悉，故开后人卤莽之端。又曰：喘则气　
欲上脱，微喘者邪实于内，而又不能大喘也。不识人循衣摸床，心欲绝也；动惕不安　
，肝欲绝也；微喘，肺欲绝也；直视，肾欲绝也。『内经』所谓三阴三阳，五藏六府　
皆受病，荣卫不行，藏府不通，故脉涩者死也。　
汪琥曰：日晡所发潮热者，府实燥甚，故当其经气王时发潮热也。独语者，即谵语也　
。病人自言为谵，独语如见鬼状，乃阳明府实而妄见妄闻，剧者甚也。成注云：热甚　
昏冒正气，故不识人。循衣摸床者，阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者，胃热冲膈　
，心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘，直视则邪干藏矣。故其生死之机，须于　
脉候决之。　
@@@　
阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必□故也。以亡　
津液，胃中干燥，故令大便□，当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行　
，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。　
【注】　
阳明病，本应自汗出，医误以为风邪，更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便　
必□故也。然无或满、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中干燥，故大便□，本无宿食也　
。则当问其小便日几行，若本一日三、四行，今日祗再行，可知大便不久则出。盖小　
便数少，则津液当还胃中，故知不久必大便自出，不须药也。　
【集注】　
方有执曰：水谷入胃，其精者为津液，粗者成楂滓。水精渗出肠胃之外，清者为津液　
，浊者外而为汗，下而为小便。故汗与小便过多者，皆能夺乎津液，所以楂滓之为大　
便者，干燥结□而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，　
小便出少，则津液还停胃中，必大便润而自出也。　
@@@　
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽□不可攻之，当须自欲大　
便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。　
【注】　
此承上条详其义、以明其治也。阳明病，自汗出，或发汗、小便自利者，此为津液内　
竭，虽大便□而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，　
难出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之。或土瓜根宣气通燥；或猪胆汁清热润　
燥，皆可为引导法，择而用之可也。　
【集注】　
成无己曰：津液内竭，肠胃干燥，大便因□，此非结热，故不可攻，宜以润药外治而　
导引之。　
张璐曰：凡系多汗伤津，及屡经汗下不解，或尺中脉迟弱，元气素虚之人，当攻而不　
可攻者，并宜导法。　
程应旄曰：小便自利者，津液未还入胃中，津液内竭而□，故自欲大便，但苦不能出　
耳。须有此光景时，方可从外导法，渍润其肠，肠润则水流就湿，津液自归还于胃，　
故不但大便通，而小便亦从内转矣。　

卷二辨阳明病脉证并治全篇
蜜煎导方
属性：蜜七合，一味纳铜器中，微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦者，欲可丸，并手捻作　
挺子，令头锐大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲　
大便时乃去之。　
『内台方』用蜜五合，煎凝时，加皂角末五钱，蘸捻作挺，以猪胆汁、或油润谷道内　
之。　

卷二辨阳明病脉证并治全篇
猪胆汁方
属性：大猪胆一枚，泻汁和法醋少许，以灌谷道内，如一食顷，当大便，出宿食恶物甚效。　
『内台方』不用醋，以小竹管插入胆口，留一头用油润，内入谷道中，以手将胆捻之　
，其汁自入内，此方用之甚便。　

卷二辨阳明病脉证并治全篇
土瓜根方
属性：（缺）　
【按】　
土瓜，即俗名赤雹也。『肘后方』治大便不通，采根捣汁，用筒吹入肛门内。此与上　
猪胆汁方同义。『内台方』用土瓜根削如挺，内入谷道中误矣。盖蜜挺入谷道能烊化　
而润大便。土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景制方之义。　
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伤寒六、七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急　
下之，宜大承气汤。　
【注】　
少阴病，得之二、三日，口燥咽干，急下之，宜大承气汤者，乃因热势甚速，消灼肾　
水，津液不能到咽，故不必待其有可下之证而急下之，是下其热，以救将绝之水，缓　
则肾水干竭，阳必无根据，躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者，阴证也，睛不和者　
，阳证也。今伤寒六、