575-医宗金鉴-第22章

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则肾水干竭，阳必无根据，躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者，阴证也，睛不和者　
，阳证也。今伤寒六、七日，目中不了了，睛不和者，是肾水为胃阳所竭，水既不能　
制火，则火上熏于目，而眸子朦胧，为之不了了也，此热结神昏之渐，危恶之候也。　
虽外无阳证，惟身微热，内无满痛，祗大便难，亦为热实，故曰：此为实也。急以大　
承气汤下之，泻阳救阴，以全未竭之水可也。睛不和者，谓睛不活动也。　
【集注】　
方有执曰：了了，犹了了也。『素问』曰：阳明主肉，其脉侠鼻络于目。『灵枢』曰　
：足阳明之脉，上循咽出于口，还系目系合于阳明也。又曰：足阳明之筋，其支者，　
上颈上侠口合于頄，下结于鼻，上合于太阳。太阳为目上纲，阳明为目下纲；所以目　
中不了了，睛不和，知胃实也。急下者，任脉循面入目，督脉上系两目中央，诸脉皆　
属于目，而人之精神注焉，是以宜急下也。　
喻昌曰：少阴有急下三法以救肾水：一本经水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。阳明亦　
有急下三法以救津液：一汗多津越于外，一腹满津结于内，一目睛不慧，津枯于中。　
合两经下法以观病情生理，如身在冰壶腹饮上池矣。　
张锡驹曰：阳火亢极，阴水欲枯，故使目中不了了而睛不和，急下之，所以抑亢极之　
阳火，而救垂绝之阴水也。　
魏荔彤曰：阳明燥屎应下，胃实应下，俱详考其脉证矣。乃有表里无他证，独于阳明　
胃脉所发见端倪处，体认其证，如伤寒六、七日，太阳已罢，阳明已成，其目昏暗朦　
昧，若隔云雾而不了了明白者，此证名为睛不和也。阳明热盛，循经络而发其昏朦之　
象，以致睛失其光，此内热盛而为实，其机已兆，兼以大便□而难，身有微热者，则　
胃实已真，故曰：此为实也，急下之，宜大承气汤。　
@@@　
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。　
【注】　
阳明病之人，小便自利，大盒饭□，小便不利，大便不□，是知□不□，不在热不热　
，而在液之竭与不竭也。今小便不利，而大便乍难乍易者，盖热将欲作结，而液未竭　
也。有时微热者热入里也，喘者热乘肺也，冒者热乘心也，不能卧者热并阳也，此皆　
一派热结便□之征，神昏谵狂之渐，虽无满痛，亦必有燥屎，宜大承气汤下之自愈也　
。　
【集注】　
王三阳曰：此证不宜妄动，必以手按之脐腹有□块，喘冒不能卧，方可攻之，何也？　
乍难乍易故也。　
林澜曰：既微热时作，喘冒不能卧，则有燥屎已得。自宜下逐里实为急，安可复以小　
便利、屎定□，始可攻之常法拘哉！　
汪琥曰：此条病未经下而有燥屎，乃医人不易识之证。成无已云：小便利则大便□，　
此有燥屎乃理之常。今病人小便不利，大便乍难乍易，何以知其有燥屎耶？盖大实、　
大满之证，则前、后便皆不通。大便为燥屎壅塞，其未坚结者，或有时而并出，故乍　
易；其极坚结者，终着于大肠之中，故乍难。燥屎结积于下，浊气攻冲于上，以故时　
有微热；微热者，热伏于内不得发泄也。后条辨云：浊气乘于心肺，故既冒且喘也，　
不得卧者，胃有燥屎所扰，即胃不和则卧不安也。凡此者，皆是有燥屎之征，故云：　
宜大承气汤。　
@@@　
病人不大便五、六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。　
【注】　
病人不大便五、六日，绕脐痛者，是肠胃中燥屎结无去路，故绕脐痛也。烦躁发作有　
时者，是燥屎秽热上攻则烦躁，不攻则不烦躁，故发作有时也。不须以小承气汤试之　
，直以大承气汤下其燥屎，大便利自可愈也。　
【集注】　
方有执曰：病人，谓凡有病之人，而证犯如此者，则皆当如此治之。此示人辨凡百胃　
实之大旨也。　
程应旄曰：攻法，必待有燥屎，方不为误攻。所以验燥屎之法，不可不备，无恃转失　
气之一端也。病人虽不大便五、六日，屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛，则知肠胃　
干，屎无去路，滞涩在一处而作痛；烦躁发作有时者，因屎气攻动，则烦躁发作；又　
有时伏而不动，亦不烦躁，而有绕脐痛者，断其不大盒饭无差矣，何大承气汤之不可　
攻耶！　
@@@　
大下后，六、七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故　
也，宜大承气汤。　
【注】　
此承上条以明其治也。下之未尽，仍当下之。乃大下之后，六、七日后不大便，烦亦　
不解，腹仍满痛者，此有燥屎下之未尽也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤复　
下之自愈也。　
【集注】　
程知曰：大下之后，宜乎病解矣，乃复六、七日不大便，烦不解而腹满痛，此必有燥　
屎未尽而然。盖宿食因热复为之结□也。　
@@@　
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊□，饥不能食，但头汗出者，栀　
子豉汤主之。　
【注】　
阳明经病下之，身热未除，手足温，不结胸者，是所陷之邪浅也。心中懊□，饥不能　
食，但头汗出者，是阳邪蒸郁于胸膈间也。故宜栀子豉汤涌其热也。　
【集注】　
程知曰：其外有热者，经邪未解也；手足温者，热入未深也。　
程应旄曰：懊□扰胃，故饥不能食。热郁气蒸，故但头汗出。　
魏荔彤曰：表邪未全入里，乃即以为胃实而遽下之，则其外仍有热，究不能随下药而　
荡涤也。于是虽热而不潮，手足虽温而无濈然之汗出，则是在表者，仍在表而下之，　
徒伤其里耳！即不至于全在太阳者，误下成结胸，而心下懊□，饥不能食，但头汗出　
，其阳明蒸蒸之热，为阴寒之药所郁，俱凝塞于胸膈之上，其证已昭然矣。但病仍带　
表，既不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治也。　
@@@　
伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。　
【注】　
伤寒三阳多有呕证，以其风寒之表未除，胸中阳气为寒所郁，故皆不可攻下也。其干　
呕而恶寒发热者，属太阳也。喜呕而寒热往来者，属少阳也。今虽祗有恶寒、不恶寒　
、大便□之阳明证，而呕多亦不可攻之，其气逆在上而未敛，为实也。　
【集注】　
沈明宗曰：恶寒发热之呕属太阳，寒热往来之呕属少阳，但恶热不恶寒之呕属阳明。　
然呕多则气已上逆，邪气偏侵上脘，或带少阳，故虽有阳明证，慎不可攻也。　
@@@　
阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。　
【注】　
阳明，谓阳明里证。中风，谓太阳表证也。口苦咽干，少阳热证也。腹满，阳明热证　
也。微喘，发热恶寒，太阳伤寒证也。脉浮而紧，伤寒脉也。此为风寒兼伤表里同病　
之证，当审表里施治：太阳、阳明病多，则以桂枝加大黄汤两解之。少阳、阳明病多　
，则以大柴胡汤和而下之。若惟从里治，而遽以腹满一证，为热入阳明而下之，则表　
邪乘虚复陷，故腹更满也；里热愈竭其液，故小便难也。　
【集注】　
程知曰：此言阳明兼有太阳、少阳表邪，即不可攻也。阳明中风，热邪也，腹满而喘　
，热入里矣。然喘而微，则未全入里也。发热恶寒，脉浮而紧，皆太阳未除之证，口　
苦咽干，为有少阳之半表半里，若误下之，则表邪乘虚内陷，而腹益满矣。兼以重亡　
津液，故小便难也。　
程应旄曰：此条与太阳大青龙证同。太阳以风寒持其荣卫，故有烦躁证而无腹满证；　
此以风寒持住阳明，故有腹满证而无烦躁证。然口苦、咽干，实与烦躁同其机兆也。　
@@@　
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗　
则躁，心愦愦反□语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动　
膈，心中懊□，舌上胎者，栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤　
主之。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。阳明病，汗出多而渴者，　
不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。　
【注】　
此承前条互发其义，以明其治也。前条表证居多，戒不可误下；此条表里混淆，脉证　
错杂，不但不可误下，亦不可误汗也。若以脉浮而紧，误发其汗，则夺液伤阴。或加　
烧针，必益助阳邪，故□语烦躁，怵惕愦乱不眠也。或以证之腹满，恶热，而误下之　
，则胃中空虚，客气邪热，扰动胸膈，心中懊□，舌上生胎，是皆误下之过，宜以栀　
子豉汤一涌而可安也。若脉浮不紧，证无懊□，惟发热，渴欲饮水，口干舌燥者，为　
太阳表邪已衰，阳明燥热正甚，宜白虎加人参汤，滋液以生津。若发热渴欲饮水，小　
便不利者，是阳明饮热并盛，宜猪苓汤利水以滋干。然阳明病，法当多汗，因汗出多　
，致小便少而渴者，不可与猪苓汤。盖以汗多胃燥，无水不能下行，乃水涸之小便少　
，非水蓄之小便不利也，恐猪苓汤更利其小便，则益竭津液而助燥矣。　
【按】　
太阳病，烦热无汗而渴，小便利者，大青龙汤证也；小便不利者，小青龙汤去半夏加　
花粉、茯苓证也。太阳病，烦热有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎汤证也；小便不利　
者，五芩散证。阳明病，烦热无汗而渴，小便利者，宜葛根汤加石膏主之；小便不利　
者，以五芩散加石膏、寒水石、滑石主之。阳明病，烦热有汗而渴，小便利者，宜白　
虎汤；小便不利者，以猪苓汤。少阳病寒热无汗而渴，小便利者，当以小柴胡汤去半　
夏加花粉；小便不利者，当以小柴胡汤加茯苓。太阴无渴。少阴阳邪，烦呕小便赤而　
渴者，以猪苓汤；少阴阴邪下利，小便白而渴者，以真武汤。厥阴阳邪消渴者，白虎　
加人参汤；厥阴阴邪，转属阳明，渴欲饮水者，少少与之则愈。证既不同，法亦各异　
，当详审而明辨之。　
【集注】　
喻昌曰：发热以上与前条同，而汗出，不恶寒，反恶热，身重，四者皆阳明之见证，　
所以汗、下、烧针俱不可用。舌上胎，则膈热甚，故涌以栀子鼓而微去其膈热，斯治　
太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥，则宜用白虎汤以解热生津；更加小便不利　
，则宜以猪苓汤，以导热滋干也。其汗多而渴，不可与猪苓汤者，以热邪传入阳明，　
必先耗其津液；加以汗多复夺之于外，又利小便更夺之于下，则津液有立亡之患，故　
示戒也。　
程应旄曰：热在上焦，故用栀子豉汤；热在中焦，故用白虎加人参汤；热在下焦，故　
用猪苓汤。　

卷二辨阳明病脉证并治全篇
猪苓汤方
属性：猪苓（去皮）　茯苓　阿胶　泽泻　滑石（碎）各一两　
右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。　
【集解】　
赵羽皇曰：仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热。然其旨全在益阴，不专利水　
。盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴，与胃家之津液也　
。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反致　
耗竭。