575-医宗金鉴-第32章
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其势也。此所以纵有外邪未解，而当下无疑耳！
程应旄曰：下之而腹满如故，即减去一、二分，算不得减。下之不妨再下，必当以减
尽为度也。
刘宏璧曰：太阴无可下之法也，设在经则各经已无可下之理，在藏则太阴尤无受下之
处，桂枝加大黄汤安能无疑乎？不知脾与胃相表里也，太阳误下，太阴受邪，适胃有
宿食，则脾因胃之实而实，亦即因太阳之邪而痛矣。既大满大痛，已成胃实，又非此
汤之所能治，故宜大承气汤也。
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太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
【注】
太阴经病，脉当浮缓；太阴藏病，脉当沉缓。今邪至太阴，脉浮不缓者，知太阳表邪
犹未全罢也。故即有吐利不食，腹满时痛一、二证，其脉不沉而浮，便可以桂枝发汗
，先解其外，俟外解已再调其内可也。于此又可知论中身痛腹满下利，急先救里者，
脉必不浮矣。
【集注】
王肯堂曰：病在太阳脉浮无汗，宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗，而不言者，谓阴不得有
汗，不必言也，不用麻黄汤而用桂枝汤。盖以三阴兼表病者。具不当大发汗也，须识
无汗亦有用桂枝者。
程知曰：此言太阴宜散者也。太阴病，谓有腹痛下利证也。太阳脉，尺寸俱浮，今脉
浮则邪还于表可知矣，故宜用桂枝解散。不用麻黄者，阴病不得大发其汗也，桂枝汤
有和里之意焉。
程应旄曰：此太阴中之太阳也，虽有里病，仍从太阳表治，方不引邪入藏。
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本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，
桂枝加大黄汤主之。
【注】
本太阳中风病，医不以桂枝汤发之而反下之，因而邪陷入里，余无他证，惟腹满时痛
者，此属太阴里虚痛也，故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表，而内调太阴之里虚也。
若大满实痛，则属太阴热化，胃实痛也，故宜桂枝加大黄汤以外解太阳之表，而内攻
太阴之里实也。
【集注】
赵嗣真曰：太阴腹满证有三：有次第传经之邪，有直入中寒之邪，有下后内陷之邪，
不可不辨。
喻昌曰：太阳病之误下，其变皆在胸□以上。此之误下而腹满时痛，无胸□等证，则
其邪已入阴位，所以属在太阴也。仍用桂枝解肌之法，以升发太阳之邪，倍芍药者以
调太阴之气，本方不增一药，斯为神耳！大实、大满宜从急下，然阳分之邪初陷太阴
，未可峻攻，但于桂枝汤中少加大黄，七表三里，以分杀其邪，与大柴胡汤同其义也
。
程应旄曰：误下太阳而成腹满时痛，太阴之证见矣。然表邪内陷，留滞于太阴，非藏
寒病也。仍用桂枝汤升发阳邪，但倍芍药以调和之。倘大实而痛，于证似可急下，然
阴实而非阳实，仍从桂枝例升发阳邪，但加大黄以破结滞之物，使表里两邪各有去路
，则寒随实去，不温而自温矣。然此二证虽属之太阴，实从太阳传来，则脉必尚浮可
知。
卷二辨太阴病脉证并治全篇
桂枝加芍药汤方
属性：于桂枝汤方内，更加芍药三两，随前共六两，余根据桂枝汤法。
卷二辨太阴病脉证并治全篇
桂枝加大黄汤方
属性：桂枝三两 大黄二两 芍药六两 甘草（炙）二两 生姜（切）三两 大枣（擘）十
二枚
右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【集解】
柯琴曰：腹满为太阴、阳明俱有之证，然位同而职异。太阴主出，太阴病则腐秽气凝
不利，故满而时痛；阳明主内，阳明病则腐秽燥结不行，故大实而痛，是知大实痛是
阳明病，而非太阴病矣。仲景因表证未解，阳邪已陷入太阴，故倍芍药以益脾调中，
而除腹满之时痛，此用阴和阳法也。若表邪未解，而阳邪陷入阳明，则加大黄以润胃
通结，而除其大实之痛，此双解表里法也。凡妄下必伤胃之气液，胃气虚则阳邪袭阴
，故转属太阴；胃液涸则两阳相搏，故转属阳明。属太阴则腹满时痛而不实，阴道虚
也；属阳明则腹满大实而痛，阳道实也。满而时痛，是下利之兆；大实而痛，是燥屎
之征，故倍加芍药，小变建中之剂，少加大黄，微示调胃之方也。
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太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易
动故也。
【注】
太阴为病，必腹满而痛，治之之法，当以脉消息之。若其人脉弱，则其中不实，虽不
转气下趋少腹，然必续自便利。设当行大黄、芍药者，宜减之，以胃气弱难堪峻攻，
其便易动故也。由此推之，可知大便□者，不论在阴在阳，凡脉弱皆不可轻下也。
【集注】
程知曰：此言太阴脉弱，恐续自利，虽有腹痛，不宜用攻，与建中汤相发明也。
喻昌曰：此段叮咛与阳明篇中互相发明。阳明曰：不转矢气，曰：先□后溏，曰：未
定成□，皆是恐伤太阴脾气。此太阴证而脉弱，恐续自利，虽有腹痛，减用大黄芍药
，又是恐伤阳明胃气也。
汪琥曰：或问大黄能伤胃气，故宜减芍药能调脾阴，何以亦减之？答曰：脉弱则气馁
不充，仲景以温甘之药能生气，芍药之味酸寒，虽不若大黄之峻，要非气弱者所宜多
用，故亦减之。
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伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，
至七、八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。
【注】
伤寒脉浮而缓，手足热者，为系在太阳，今手足温，故知系在太阴也。太阴属湿，湿
与热瘀，当发身黄，小便自利者，则湿不蓄，热不瘀，故不能发黄也。若至七、八日
，大便□，则为转属阳明，今既不□，虽暴烦下利日十余行，必当自止，何也？以脉
浮缓手足温，知太阴脾家素实，邪不自容，腐秽当去故也。
【集注】
程知曰：言自利之证，脉浮缓，手足温，则为脾实也。太阴脉本缓，故浮缓虽类太阳
中风，而手足自温，则不似太阳之发热，更不似少阴、厥阴之厥逆，所以为系在太阴
也。太阴湿热相蒸，势必发黄，然小便利，则湿下泄而不发黄矣。此虽暴烦频利，有
似少阴之证，然其利当自止。所以然者，以脉浮缓，手足温，知其人脾气实，而非虚
寒之比，其湿热所积之腐秽，自当逐之而下也。若不辨晰而以四逆法治之，则误矣。
程应旄曰：太阴得浮缓、手足温之脉证，则胃阳用事，自无藏寒之痛，阴郁或有之。
小便不利必发黄，虽发黄不为阴黄。若小便自利者，不能发黄，阴欲郁而阳必驱，至
七、八日，虽暴烦下利日十余行，必自止。所以然者，脉不沉且弱而浮缓，手足不凉
而自温，阴得阳以周护则不寒，不寒则不虚，是为脾家实也。经曰：阳道实阴道虚，
阴行阳道，岂肯容邪久住，此则腐秽当去故耳 。
汪琥曰：下利烦燥者死，此为先利而后烦，是正气脱而邪气扰也。兹则先烦后利，是
脾家之正气实，故不受邪而与之争，因暴发烦热也。
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太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。
【注】
太阴中风者，谓此太阴病是从太阳中风传来者，故有四肢烦疼之证也。阴阳以浮沉言
，夫以浮微沉涩之太阴脉，而兼见阳明之长脉，则为阴病阳脉，藏邪传府，故为欲愈
也。
【集注】
程知曰：伤寒，阴邪也，故自利，宜用四逆。伤风，阳邪也，故烦痛见于四肢。凡太
阴病脉浮者，多是太阴中风。
喻昌曰：微涩之中，更察其脉之长而不短，知元气未漓，其病当自愈也。
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太阴病，欲解时，从亥至丑上。
【注】
邪之解也，必于所旺之时，亥、子、丑乃太阴所旺之时也。当此旺时，故邪不能胜而
自解矣。
音切
趋七句切 揭音讦 腐音府 秽于废切
卷二
辨少阴病脉证并治全篇
属性：少阴肾经，水火之藏，邪伤其经，随人虚实，或从水化以为寒，或从火化以为热。水
化为阴寒之邪，是其本也；火化为阳热之邪，是其标也。阴邪其脉沉细而微，阳邪其
脉沉细而数。至其见证，亦各有别。阴邪但欲寐身无热，阳邪虽欲寐则多心烦。阴邪
背恶寒口中和，阳邪背恶寒则口中燥。阴邪咽痛不肿，阳邪咽痛则肿；阴邪腹痛下利
清谷，阳邪腹痛下利清水或便脓血也。阴邪外热面色赤，里寒大便利，小便白；阳邪
外寒手足厥，里热大便秘，小便赤。此少阴标本寒热之脉证也。凡从本之治，均宜温
寒回阳；从标之治，均宜攻热救阴。回阳救阴，其机甚微，总在临证详究，辨别标本
寒热，以急施其治，庶克有济，稍缓则不及矣。
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少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
【注】
少阴肾经，阴盛之藏也。少阴受邪，则阳气微，故脉细也。卫气行阳则寤，行阴则寐
，少阴受邪，则阴盛而行阴者多，故但欲寐也。此少阴病之提纲，后凡称少阴病者，
皆指此脉证而言也。
【集注】
方有执曰：少阴肾经也，居于极下，其脉起于小趾之下。『灵枢』曰：是主所生病者
，嗜卧但欲寐。盖人肖天地，天地之气行于阳则辟而晓，行于阴则阖而夜，故人之气
行于阳则动而寤，行于阴则静而寐。凡病人但欲寐者，邪客于阴故也。
张璐曰：此言少阴之总脉总证也。盖少阴属水主静，即使热邪传至其经，在先之脉虽
浮大，此时亦必变为沉细；在先之证虽烦热不宁，此时亦必变为昏沉嗜卧。但须辨出
脉细沉数、口中燥为热证；脉沉微细、口中和为寒证，以此明辨，万无差误矣。
程应旄曰：凡阴脉皆沉，异乎太阳之浮，不必言矣。阳明脉大，微者大之反；少阳脉
弦，细者弦之反，沉兼微细，阴证定矣。
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少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
【注】
少阴病，谓但欲寐也。脉沉者，谓脉不微细而沉也。今始得之，当不发热而反发热者
，是为少阴之里寒，兼有太阳之表热也。故宜麻黄附子细辛汤，温中发汗，顾及其阳
，则两感之寒邪，均得而解之矣。
【集注】
方有执曰：发热邪在表也，脉沉少阴位北而居里也，以其居里，邪在表而发热，故曰
反也，以邪在表不在里，故用麻黄以发之；以其本阴而标寒，故用附子以温之。细辛
辛温通于少阴，用之以佐主治者，以其专经而为向导也。
程知曰：三阴表法与三阳不同，三阴必以温经之药为表，而少阴尤为紧关，故用散邪
温经之剂，俾外邪之深入者可出，而内阳亦不因之外越也。
程应旄曰：一起病便发热，兼以阴经无汗，世有计日按证者，类能用麻黄而忌在附子
。不知脉沉者，由其人肾经素寒，里阳不能协应，故沉而不能浮也。沉属少阴，不可
发汗，而始得病时即发热，则兼太阳，又不得不发汗。须以附子温经助阳，托住其里
，使阳不至随汗而越，其麻黄始可合细辛用耳！
林澜曰：传邪与阴寒皆有沉脉，沉但可为病之在里，而未可专以沉为寒也。夫少阴证
中，微细而沉，与细数而沉，其为寒热之殊，盖大有别矣。
卷二辨少阴病脉证并治全篇
