575-医宗金鉴-第33章

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中，微细而沉，与细数而沉，其为寒热之殊，盖大有别矣。　

卷二辨少阴病脉证并治全篇
麻黄附子细辛汤方
属性：麻黄（去节）二两　细辛二两　附子（炮去皮，破八片）一枚　
右三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一　
升，日三服。　
少阴病，得之二、三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二、三日无里证，故微发汗也。　
【注】　
此详上条少阴病得之二、三日，仍脉沉发热不解者，宜麻黄附子甘草汤微发其汗也。　
盖谓二、三日不见吐利里寒之证，知邪已衰，然热仍在外，尚当汗之，但不可过耳，　
故不用细辛而用甘草，盖于温散之中有和意也。此二证，皆末曰无汗，非仲景略之也　
，以阴不得有汗，不须言也。　
【集注】　
张璐曰：少阴无发汗之法，汗之必至亡阳。惟此一证，其外有太阳发热无汗，其内不　
吐利躁烦呕渴，乃可温经散寒，取其微似之汗也。　
程应旄曰：既云微发汗矣，仍用「以」字、「故」字推原之，足见郑重之意。按此二　
条，与太阳篇发热头痛脉沉用四逆者同一证。彼以不差，则期过三日，可知病已入里　
，虽尚冒太阳头痛，直以少阴法律之。此少阴病在初得二、三日，虽无头痛证，不容　
竟作少阴治之，故仍兼太阳之法以律之。一出一入，不啻爰书。假令前条得之二、三　
日，后二条过二、三日不差，则四逆之与麻黄，易地皆然矣。　
汪琥曰：上条反发热脉沉，此亦反发热脉沉，但上言始得之为急，此言得之二、三日　
为缓。病势稍缓，治法亦缓。　

卷二辨少阴病脉证并治全篇
麻黄附子甘草汤方
属性：麻黄（去节）二两　附子（炮去皮，破八片）一枚　甘草（炙）二两　
右三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升　
，日三服。　
【集解】　
柯琴曰：彼太阳病而脉反沉，便用四逆以急救其里，是里寒阴盛也。此少阴脉而表反　
热，便于表剂中加附子以预固其阳，是表热阳衰也。夫以发热无汗，太阳之表脉沉，　
但欲寐，少阴之里，设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则太阳之微　
阳外亡。惟附子与麻黄并用，则寒邪散而阳不亡，此里病及表，脉沉而当发汗者，与　
病在表，脉浮而发汗者，径庭也。若表微热，则受寒亦轻，故以甘草易细辛而微发其　
汗，甘以缓之，与辛以散之者，又少间矣。　
@@@　
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。　
【注】　
少阴病，脉微，虽有发热，亦为少阴里寒外热，非太阳发热者可比，故不可发汗，发　
汗则亡阳。然阳已虚，津液已涸，即见少阴口燥咽干可下之证，若尺脉弱涩者，复不　
可下之，又恐亡阴也。　
【集注】　
方有执曰：微者，阳气不充，故曰无阳，无阳则化不行，故汗不可发也。尺以候阴，　
弱涩者，阴血不足也，故谓复不可下，其当亟行温补，又可知矣。　
程应旄曰：少阴多自利证，人固无肯轻下者。但拈出「尺脉弱涩」字，则少阴之有大　
承气汤证，其尺脉必强而滑，已伏见于此处矣。　
@@@　
病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利。　
【注】　
病人脉阴阳俱紧发热无汗者，太阳伤寒证也；发热汗出不止者，太阳亡阳证也。今脉　
紧无热而反汗出，此属少阴。然少阴证，法当咽痛而复吐利也。上条脉微无汗，不可　
发汗者，是以脉为主也；此条有汗脉紧，不可发汗者，是以证为主也。从脉从证，不　
可不察。　
【集注】　
程知曰：阴阳俱紧，伤寒之脉也，法当无汗，而反汗出，太阳之阳外亡也。若以少阴　
亡阳之证，而认为太阳中风之证，则误矣。少阴之寒上逼，则咽痛而吐，下逼则下利　
也。　
@@@　
少阴病，脉紧，至七、八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者为欲解也，虽　
烦下利，必自愈。　
【注】　
此承上条互发其义，以别阴阳寒热也。少阴病，脉沉微细，寒邪脉也；脉沉数细，热　
邪脉也。若脉紧汗出，是少阴寒虚证也；今脉紧无汗，乃少阴寒实证也。因循至七、　
八日之久，而自下利，若寒实解，则脉必紧去而暴微，其证必手足由冷而反温，是知　
邪随利去，为欲解也。故此时虽烦下利，乃阴退阳回，故知其必自愈也。　
【集注】　
方有执曰：紧，寒邪也。自下利脉暴微者，阴寒内泻也。故谓手足为反温，言阳回也　
。阳回则阴退，故谓紧反去，为欲解也。夫寒邪在阴而脉紧，得自利脉暴微，手足温　
，紧去为欲解者，犹之邪在阳脉数而热，得汗出脉和身凉数去，为欲愈之意，同阴阳　
胜复之机也。　
程应旄曰：脉于利后顿变紧而为微，手足于利后变不温而为温，则微非诸微亡阳之微　
，乃紧去人安之微。盖以从前之寒，已从下利而去，故阳气得回而欲解也，虽烦下利　
必自愈。　
@@@　
少阴病，得之一、二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。　
【注】　
背恶寒为阴阳俱有之证，如阳明病无大热，口燥渴，心烦背微恶寒者，乃白虎加人参　
汤证也。今少阴病但欲寐，得之二、三日，口中不燥而和，其背恶寒者，乃少阴阳虚　
之背恶寒，非阳明热蒸之背恶寒也。故当灸之，更主以附子汤，以助阳消阴也。口燥　
、口和，诚二者之确征矣。　
【集注】　
程知曰：言初得之证，口中和，不渴、不燥，全无里热也。『内经』曰：背为阳，背　
恶寒则阳虚阴盛，寒深可知。若风寒在表而恶寒，则一身尽寒矣。灸之以助阳消阴，　
与附子汤以温经散寒。论中云：伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎汤加人参　
主之。彼是阳热乘阴虚而内陷之恶寒，与此之阴寒盛者不同。阳入阴者，则口燥心烦　
，阴寒盛者，则不能销铄津液，故口中和。　
张璐曰：太阳表气大虚，邪气得入犯少阴，故得之一、二日，尚背恶寒不发热，此阴　
阳两亏，较之两感，更自不同。两感表里皆属热邪，犹堪发表攻里，此则内外皆属虚　
寒，无邪热可以攻击。惟当温经补阳，以温补其不足，更灸关元以辅助之。虽其证似　
缓于发热脉沉，而危殆尤甚焉。　
汪琥曰：此条论仲景不言当灸何穴。常器之云：当灸鬲俞、关元穴，背俞第三行。郭　
壅云：此有错字，当是灸鬲俞、关元穴也。鬲俞是背俞第二行穴。按鬲俞实系背俞部　
第二行穴，然常器之所云第三行穴者，当是鬲关，非鬲俞也。『图经』云：鬲关二穴　
在第七椎下，两旁相去各三寸陷中，正坐取之，足太阳气脉所发，专治背恶寒，脊强　
，俯仰难，可灸五壮。盖少阴中寒，必由太阳而入，故宜灸其穴。又关元一穴在腹部　
中行脐下三寸，足三阴、任脉之会，可灸百壮。常器之所谓灸鬲关者，是温其表以散　
外邪；灸关元者，是温其里以助其元气也。　
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少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。　
【注】　
此承上条详举其证，互发其义，以出其治也。身体痛，表里俱有之证也，如太阳病脉　
浮发热，恶寒身痛，手足热，骨节痛，是为表寒，当主麻黄汤，发表以散其寒。今少　
阴病，脉沉无热，恶寒身痛，手足寒，骨节痛，乃是里寒，故主附子汤，温里以散寒　
也。　
【集注】　
方有执曰：少阴肾也，肾主骨，寒淫则痛。　
程应旄曰：身体痛，手足寒，骨节痛，太阳伤寒同有此证也。以脉沉辨之，沉属阴寒　
重着所致，里阴有余，表阳不足，故以附子汤主之。　

卷二辨少阴病脉证并治全篇
附子汤方
属性：附子（去皮，生破八片）二枚　茯苓三两　人参二两　白术四两　芍药三两　
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。　
【方解】　
少阴为寒水之藏，故寒伤之重者、多入少阴，所以少阴一经，最多死证。方中君以附　
子二枚者，取其力之锐，且以重其任也；生用者，一以壮少火之阳，一以散中外之寒　
，则身痛自止，恶寒自除，手足自温矣。以人参为臣者，所以固生气之原，令五藏六　
府有本，十二经脉有根，脉自不沉，骨节可和矣。更佐白术以培土，芍药以平木，茯　
苓以伐水，水伐火自旺，旺则阴翳消，木平土益安，安则水有制，制则生化，此诚万　
全之术也。其有畏而不敢用，以致因循有误者，不诚可惜哉！　
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少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。　
【注】　
少阴病，但欲寐，脉沉者，若无发热、口燥之证，则寒邪已入其藏，不须迟疑，急温　
之以四逆汤，消阴助阳可也。　
【集注】　
吴人驹曰：脉沉须别虚实，及得病新久，若得之多日及沉而实者，须从别论。　

卷二辨少阴病脉证并治全篇
四逆汤方
属性：甘草（炙）二两　干姜一两半　附子（生用，去皮，破八片）一枚　
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两　
。　
【方解】　
方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气；臣以姜　
附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草　
，通关节走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自　
温矣。　
【集解】　
汪琥曰：少阴病，本脉微细，但欲寐。今轻取之，微脉不见，重取之，细脉几亡，伏　
匿而至于沉，此寒邪深入于里，殆将入藏，温之不容以不急也。稍迟则恶寒身蜷，吐　
利烦躁，不得卧寐，手足逆冷，脉不至，诸死证立至矣，四逆汤之用可稍缓乎？　
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少阴病，下利，白通汤主之。　
【注】　
少阴病但欲寐，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利，恐阴降极、阳下脱也。故君　
以葱白，大通其阳而上升；佐以姜、附，急胜其阴而缓降，则未脱之阳可复矣。　
【集注】　
方有执曰：少阴病而加下利者，不独在经，而亦在藏寒甚而阴盛也。治之以干姜、附　
子者，胜其阴则寒自散也。用葱白而曰白通者，通其阳则阴自消也。　
程知曰：此言下利宜通其阳也。少阴病，谓有脉微细、欲寐证也。少阴下利，阴盛之　
极，恐致格阳，故用姜、附以消阴，葱白以升阳。通云者，一以温之，而令阳气得入　
；一以发之，而令阴气易散也。　
汪琥曰：肾虚无火不能主水，故下利用白通汤者，温里以散寒也。　

卷二辨少阴病脉证并治全篇
白通汤方
属性：葱白四茎　干姜一两　附子（生，去皮，破八片　）一枚　
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。　
【集解】　
汪琥曰：此方与四逆汤相类，独去甘草，盖驱寒欲其速，辛烈之性取其骤发，直达下　
焦，故不欲甘以缓之也。而犹重在葱白，少阴之阴，天之寒气亦为阴，两阴相合而偏　
于下利，则与阳气隔绝不通，姜、附之力，虽能益阳，不能使真阳之气必入于阴中，　
惟葱白味辛，能通阳气，令阴得阳而利，庶可愈矣。盖大辛、大热之药，不过