575-医宗金鉴-第34章
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于下利，则与阳气隔绝不通，姜、附之力，虽能益阳，不能使真阳之气必入于阴中，
惟葱白味辛，能通阳气，令阴得阳而利，庶可愈矣。盖大辛、大热之药，不过借以益
人阳气，非有以通之，令真阳和会，而何以有济也耶？
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少阴病，下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主
之。服汤脉暴出者死，微续者生。
【注】
此承上条详申其脉，以明病进之义也。少阴病下利脉微者，与白通汤，下利当止。今
利不止，而转见厥逆无脉，更增干呕而烦者，此阴寒盛极，格阳欲脱之候也。若专以
热药治寒，寒既甚，必反格拒而不入，故于前方中加人尿、猪胆之阴，以引阳药入阴
。经曰：逆者从之，此之谓也。无脉者，言诊之而欲绝也。服汤后，更诊其脉，若暴
出者，如烛烬焰高，故主死。若其脉徐徐微续而出，则是真阳渐回，故可生也。故上
条所以才见下利，即用白通以治于未形，诚善法也。
【集注】
程知曰：此言阴盛格阳，用胆汁通阴法也。以白通与之，宜乎阳可救。今乃利不止，
反至厥逆无脉，则阴邪愈无忌矣。干呕而烦，则阳药在膈而不入阴矣。此非药不胜病
，乃无向导之力也。加人尿、猪胆之阴寒，则可引姜、附之温，入格拒之寒而调其逆
。此『内经』从治之法也。
程应旄曰：脉暴出者死，无根之阳骤迸诸外也。微续者生，阳气渐交，阴肯纳也。
卷二辨少阴病脉证并治全篇
白通加猪胆汁汤方
属性：葱白四茎 干姜一两 附子（生，去皮，破八片）一枚 人尿五合 猪胆汁一合
以上三味，以水三升，煮取一升，去滓；内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无
胆，亦可用。
【方解】
是方即前白通汤加人尿猪胆汁也。加尿、胆者，从其类也。下咽之后，冷体既消，热
性便发，情且不违而致大益，则二气之格拒可调，上下之阴阳可通矣。
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少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五、六日，自利而渴者，属少阴也。虚故引水自
救，若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色
白也。
【注】
少阴病欲吐不吐，心中烦，但欲寐，五、六日自利而渴者，此属少阴传邪，寒热俱有
之证也。若是少阴热而燥干，引水之渴，小便必色赤，乃少阴燥不能生津，下焦有热
也。今为少阴虚，而引水自救之渴，故小便则色白，是少阴虚冷，不能化液，下焦有
寒也。于此可知少阴病形悉具，而渴者有寒热二端之别也。
【集注】
成无己曰：欲吐不吐，心烦者，表邪传里也。若腹满痛，则属太阴，此但欲寐，则知
属少阴。五、六日邪传少阴之时，若自利不渴，寒在中焦，属太阴也；此自利而渴，
为寒在下焦，属少阴也。肾虚水燥，故渴欲引水自救。下焦虚寒，故小便色白。下利
而渴，小便色白，非里热可知矣。
方有执曰：此反复申明，晓人勿认烦渴均为热证，以致误之意。
程应旄曰：烦证不尽属少阴，故指出但欲寐来；渴证不尽属少阴，故指出小便白来。
结以下焦虚有寒，教人上病治在下也。盖上虚而无阴以济，总由下虚而无阳以温也。
二「虚」字皆由「寒」字得来。又曰：吐利而渴，与猪苓汤证同，其别在但欲寐。且
猪苓证，小便必不利而色赤饮水，与白头翁证同，彼曰：以有热故也，小便亦必不白
。
林澜曰：欲吐不吐，心烦，阳虚格越于上。但欲寐，自利，小便白，里之真寒已深。
要如此渴，与口燥舌干之渴不同。若兼腹满便闭谵语诸证，自当作阳邪传里治之。既
里虚自利小便白，其为虚寒明甚。特曰下焦者，足见阴既盛于下，阳必格于上，岂可
以烦渴而误攻其热哉！
汪琥曰：以全文观之大似热证，惟小便色白，知为真寒之证。此但欲寐与热邪不同，
其寐必不昏浊，其呼吸必促而细。曰属少阴者，以别其非阳邪之渴，乃内无津液引水
自救之渴，试以冷水饮之，必不多也。细察其小便，若色白者，此少阴虚寒之证悉具
也，非热邪可知矣。
沈明宗曰：此少阴虚寒，似乎热证之辨也。世但知四肢厥逆为虚寒证，讵知小便色白
，乃为的验乎？
吴人驹曰：阳明之欲吐则不得寐，在少阴则但欲寐，引此以为盛虚之别。
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少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此
胸中实，不可下也，当吐之，若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤
。
【按】
温温，当是「嗢嗢」。嗢嗢者，乃吐饮之状也。
【注】
此承上条欲吐不吐详别脉证，以明其治也。饮食入口即吐，且心中嗢嗢欲吐复不能吐
，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也。故始得之脉弦迟。弦者饮也，迟者
寒也。而手足寒者，乃胸中阳气，为寒饮所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而
越之，故不可下也。若膈上有寒饮，但干呕有声而无物出，此为少阴寒虚之饮，非胸
中寒实之饮也，故不可吐，惟急温之，宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茱萸亦可也。
【集注】
程知曰：此言少阴饮吐，为肾邪上逆，当温不当吐也。欲吐不吐，阴邪上逆之证也。
若始得病时，邪未深入，其手足但寒而不厥，脉但弦迟而不沉细，则为邪实胸中，寒
尚在表，属于阳分，当吐而不当下。吐者有物，呕则无物，两者须辨。若膈上有寒饮
，但见干呕而不能吐出，则是阴寒上逆，当温而不当吐也。曰急温者，明不温则见厥
逆无脉诸变证也。
程应旄曰：寒在胸中，法不可下，而属实邪，但从吐法一吐，而阳气得通，吐法便是
温法。若膈上有寒饮干呕者，虚寒从下而上，阻留其饮于胸中，究非胸中之病也，直
从四逆汤，急温其下可矣。
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少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五、六日，自利，复烦燥不得卧
寐者，死。
【注】
此发明上条，互详脉证，失于急温致变之义也。脉微细沉但欲卧，少阴寒也。当无汗
，今反汗出不烦，乃少阴亡阳也。且自欲吐，阴寒之邪上逆，正当急温，失此不治，
因循至五、六日，加之自利，复烦燥不得卧寐者，此少阴肾中真阳扰乱，外越欲绝之
死证。此时即温之，亦无及矣。
【集注】
方有执曰：脉微沉细，但欲卧，少阴本病也。汗出而不作烦热，无阳也。欲吐，经中
之邪不退也。自利，藏病进也。更复烦躁不得卧寐者，阳欲绝而扰乱不宁也。
程应旄曰：今时论治者，不至于恶寒蜷卧，四肢逆冷等证叠见，则不敢温，不知证已
到此，温之何及？况诸证有至死不一见者，则盍于本论中之要旨，一一申详之：少阴
病，脉必沉而微细，论中首揭此，盖已示人以可温之脉矣。少阴病但欲卧，论中又已
示人以可温之证矣。汗出在阳经不可温，在少阴宜急温，论中又切示人以亡阳之故矣
。况复有不烦自欲吐，阴邪上逆之证乎？则真武、四逆，诚不啻三年之艾矣。乃不知
预为绸缪，延缓至五、六日，前欲吐，今且利矣；前不烦，今烦且躁矣；前欲卧，今
不得卧矣，阳虚扰乱，阴盛转加，焉有不死者乎？
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少阴病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，
此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。
【注】
论中心下有水气，发热有汗，烦渴引饮，小便不利者，属太阳中风，五苓散证也。发
热无汗，干呕不渴，小便不利者，属太阳伤寒，小青龙汤证也。今少阴病，二、三日
不已，至四、五日腹痛下利，阴寒深矣，设小便利，是纯寒而无水，乃附子汤证也。
今小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证：故水寒之气，外攻于表，则四肢沉
重疼痛；内盛于里，则腹痛自利也；水气停于上焦胸肺，则咳喘而不能卧；停于中焦
胃府，则呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利，而或少腹满。种种诸证，总不外
乎阴寒之水，而不用五苓者，以非表热之饮也；不用小青龙者，以非表寒之饮也。故
惟主以真武汤，温寒以制水也。
【集注】
喻昌曰：太阳篇中，厥逆筋惕肉□而亡阳，用真武矣。兹少阴之水湿上逆，仍用真武
以镇摄之，可见太阳膀胱与少阴肾，一藏一府，同为寒水。府邪为阳邪，藉用麻桂为
青龙；藏邪为阴邪，藉用附子为真武。
卷二辨少阴病脉证并治全篇
真武汤方
属性：茯苓三两 芍药三两 生姜（切）三两 白术二两 附子（炮，去皮，破八片）一枚
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍
药，加干姜二两。若呕者，去附子加生姜，足前成半斤。
【方解】
小青龙汤，治表不解，有水气，中外皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中
外皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一
身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者，倘肾中无阳，则脾之
枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证
也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，创建中土，而水有所
制矣。生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意，茯苓之淡渗，佐白术以健土，
制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使
子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，
无益于阳乎？而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。
然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加
细辛、干姜者，散水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者，去茯苓；去其虽寒而
水不能停也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不须温肾以行
水，只当温胃以散水。佐生姜者，功能止呕也。
【集解】
程知曰：白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一证
熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以
益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也。
张璐曰：按真武汤方本治少阴病，水饮内结，所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗
水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非仲景不能，盖此证虽曰少阴本病，而实
缘水饮内蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清
白无禁矣，安有反不利之理哉！此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或阴中伏有阳邪
所致，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？
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病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒�
