临证指南医案-第46章
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运。肾阴衰。固摄失司为瘕泄。是中宜旋则运。下宜封乃藏。是医药至理。议早进治中法。夕用
四神丸。
高（氏） 经来腹膨。脐脊酸垂。自秋季泄泻不已。脘痞妨食。用济生丸不应。
鹿角霜 炒菟丝饼 生杜仲 淡苁蓉 茯苓 沙苑 焦归身 炒黑小茴
陈（氏） 产育十五胎。下元气少固摄。晨泄。自古治肾阳自下涵蒸。脾阳始得运变。王氏以食下不
化为无阳。凡腥腻沉着之物当忌。早用四神丸晚服理中去术草加益智木瓜砂仁。
张（妪） 泄泻。脾肾虚。得食胀。
人参 炒菟丝子 炒黄干姜 茯苓 煨益智 木瓜
某 泻五十日。腹鸣渴饮。溲溺不利。畏寒形倦。寐醒汗出。用温中平木法。
人参 胡芦巴 炮姜 茯苓 诃子皮 附子 粟壳
某 脾肾不摄。五更泻。
巴戟 菟丝子 五味 补骨脂 芡实 建莲 山药 炙草
某 久泻。脉虚。
人参 五味 禹余粮石
张（氏） 产后不复。腹疼瘕泻。
炒菟丝饼 鹿角霜 生杜仲 淡补骨脂 炒黑小茴 炒杞子 茯苓
顾（氏） 阅病原。是劳损。自三阴及于奇经。第腹中气升胃痛。暨有形动触。冲任脉乏。守补则滞。凉
润则滑。漏疡久泻寒热。最为吃紧。先固摄下焦为治。
人参 炒菟丝饼 芡实 湖莲 茯神 赤石脂
某 肾虚瘕泄。
炒香菟丝子 生杜仲 炒焦补骨脂 茴香 云茯苓
又 阳微。子后腹鸣。前方瘕泄已止。
人参 炒菟丝子 炒补骨脂 湖莲肉 芡实 茯苓
顾 脾肾瘕泄。腹膨肢肿。久病大虚。议通补中下之阳。
人参 川熟附 茯苓 泽泻 炒黄干姜
某 肾虚瘕泄。乃下焦不摄。纯刚恐伤阴液。以肾恶燥也。早服震灵丹二十丸。晚间米饮
汤调服参苓白术散二钱。二药服十二日。
高 脉细下垂。高年久咳。腹痛泄泻。形神憔悴。乃病伤难复。非攻病药石可愈。拟进甘缓法。
（中虚腹痛）
炙甘草 炒白芍 炒饴糖 茯神 南枣
王 过食泄泻。胃伤气陷。津不上涵。卧则舌干微渴。且宜薄味调摄。和中之剂。量进二三可安。（食伤）
人参 葛根 生谷芽 炙甘草 广皮 荷叶蒂
泄泻。注下症也。经云。湿多成五泄。曰飧。曰溏。曰 。曰濡。曰滑。飧泄之完谷不化。湿兼风也。
溏泄之肠垢污积。湿兼热也。惊溏之澄清溺白。湿兼寒也。濡泄之身重软弱。湿自胜也。滑
泄之久下不能禁固。湿胜气脱也。是以胃风汤治有血之飧泄。清六丸疗肠垢之热溏。
溏便清溺白。中有硬物。选用理中治中。滑泄脉微气脱。洞下不禁。急投四柱六柱饮。惟濡
泄有虚有实。或以胃苓。或以术附。至于脾泄胃泄肾泄大肠泄小肠泄大瘕泄。痰泄郁泄。
伤酒伤食泄。古方古法。条载甚详。其急则治标。必使因时随症理固然也。及其缓则治本。
惟知燥脾渗湿。义有未尽者乎。盖脾同坤土。本至静之体。而有干健之用。生万物而役于
万物。从水从火。为寒为热。历观协热下利者。十不得一二。从水之寒泄者。十常八九焉。言
当然者。主治在脾。推所以然者。必求之水火。因思人身水火。犹权衡也。一胜则一负。火胜
则水负。水胜则火负。五泄多湿。湿水同气。水之盛。则火之衰也。于是推少阳为三阳之枢。
相火寄焉。风火扇胃。而熟腐五谷。少阴为三阴之枢。龙火寓焉。熏蒸脏腑。而转输糟粕。胃
之纳。脾之输。皆火之运也。然非雷藏龙 。何能无燥无湿。势有冒明燎上之HT 。如果土奠
水安。从此不泛不滥。定无清气在下之患矣。吾故曰。五泄之治。平水火者清其源。崇堤土
者塞其流耳。令观叶氏诊记。配合气味。妙在清新。纵横治术。不离规矩。依然下者升。滑者
固。寒者温。热者清。脉弦治风。脉濡渗湿。总之长于辨症立方。因而投剂自能辄效。所谓读
古而不泥于古。采方而不执于方。化裁之妙。人所难能者。余友吴子翼文。昔在叶氏门墙。
曾言先生洞达人情。谙练时务。使之应世。一人杰也。以故小道居此盛名。又闻其应酬之
暇。好读两汉。出辞自必高古。惜乎著作长案。不能一见。令人叹息不忘耳。（蒋式玉）
徐评 治泻之法。不过厘清降浊利水通气。案中方亦平妥。重复者七八。编书之人。意欲何为。
凡泄泻无不有痰有湿有寒有风。故肠内不和而生此病。案中一味蛮补蛮涩。人参五味方
居其半。无邪而纯虚者。或能有效。如正虽虚而尚有留邪者。则此症永无愈期矣。当时误人亦
不少也。当时此老名重。凡延诊者。想必病重而久。故案中补涩之味甚多。而厘清降浊者少也。
卷七
痢
属性：沈 暑必挟湿。伤在气分。古称滞下。此滞字。非停滞饮食。言暑湿内侵。腑中流行阻遏。而为滞
矣。消导。升举。温补。暑邪无有出路。胸痞不饥。不食。粘腻未已。而肛门沉坠里结。三焦皆受邪
蒸。上下浑如两截。延为休息痢疾。缠绵展转。岂旦晚骤愈之病。（暑湿热）
淡干姜 生姜 小川连 淡黄芩 人参 枳实
徐 夏季痢症。多是湿热食积。初起宜分消其邪。但肌柔白嫩。乃气虚之质。且性情畏药。只宜
少与勿过。
槟榔汁 青皮 陈皮 浓朴 川连 黄芩 木香 炒黑山楂
又 湿热下痢。必用苦辛寒为治。粟壳涩肠止泻。久痢成方。当此热邪未清。宣通。斯滞可去。因
色白气弱。未敢峻攻耳。
浓朴 黄芩 川连 木香汁 楂肉 炒银花
麦芽
卢 痢症湿热。皆是夏令伏邪。但以攻消。大伤胃气。不能去病。今微呕。不饥不寐。大便欲解不
通。是九窍六腑不和。总是胃病。
人参（一钱） 吴萸炒川连（四分） 泡淡生干姜（五分） 茯苓（三钱） 川楝子肉（一钱）
生白芍（一钱半）
某（女） 舌色灰黄。渴不多饮。不饥恶心。下利红白积滞。小溲不利此。暑湿内伏。三焦气机不主宣
达。宜用分理气血。不必见积。以攻涤下药。
飞滑石 川通草 猪苓 茯苓皮 藿香梗 浓朴 白蔻仁 新会皮
陆（氏） 经来暑秽痧胀。心烦自利黑瘀。
淡黄芩 枳实 川连 石菖蒲 郁金 橘红
陈（妪） 泻痢两月。肢体浮肿。高年自属虚象。但胸脘痞闷。纳谷恶心。每利必先腹痛。是夏秋暑热。
郁滞于中。虚体挟邪。焉有补涩可去邪扶正之理。恐交节令变症。明是棘手重症矣。
人参 茯苓 川连 淡干姜 生白芍 枳实
某 脐上青筋突痛。太阴脾受伤。此前症也。近日腹痛白积。两旬不已。是新受夏秋暑湿。与病
异岐。先理新病。导气分消主之。
藿香 浓朴 广皮 茯苓皮 川连 木香 木瓜 扁豆
某 痰哮宿病。正在初秋而发。又值寒热下痢血积。腹痛吐逆。脉来右弦左弱。目黄羞明。必是
暑湿凝滞着里。以补虚之中。佐以清邪。乃通剂法。
人参 黄 白芍 广皮 石莲子 川连 楂肉 草决明 金银花
王 痢疾古称滞下。乃是湿热气薄肠胃。阻闭气分。故利仍不爽。河间丹溪。佥用清热导气者
为此。（湿热）
黄芩 川连 草决明 炒黑楂肉 生白芍 石莲 丹皮 广木香汁
倪（六十） 面垢舌白。心下脘中。凄凄痛窒。至圊复便不爽。此水谷之湿。内蒸为热。气道阻闭。
上热下冷。若外受客邪。既过募原。必有寒热矣。
淡黄芩 川连 淡竹叶 槟榔汁 白芍 浓朴 广皮白
某 湿温下痢。脱肛。五苓散加寒水石。
江 食物不调。肠胃蕴蓄。郁蒸积聚而滞下。三月不愈清疏带补之。
人参 川连 炒白芍 炒楂肉 广皮 茯苓 炒当归 乌梅
陆 湿热内蕴。中焦痞结。阳气素虚体质。湿注自利不爽。神识昏乱。将变柔痉。
炒半夏 人参 枳实 川连 干姜 黄芩 姜汁
顾 得汤饮。腹中漉漉。自利稀水。平昔酒客留湿。湿胜内蕴。肠胃不爽。凝积。东垣清暑益气。亦
为湿热伤气而设。但脾胃久病。仍能纳食。当苦味坚阴。芳香理脾。
生茅术（四两） 炒黑黄柏（二两） 炒黑地榆（二两） 猪苓（一两半） 泽泻（一两半） 水法丸。服三钱。
葛（四十） 酒客。大便久泻。胁上曾发痈疡。春夏胁下有形。腹形满胀。此久蕴湿热。痈脓自利。未能泄
邪。肠胃气壅。利频不爽。法当分消以去湿热。若攻劫太过。必伤脾胃。议用丹溪小温中丸。早
进二钱五分。夜进二钱五分。三两。
某 潮热。自利。腹痛。
黄芩 生白芍 枳实 桔梗 槟榔汁 木香汁
徐 能食。腹痛。下痢。兼和其阴。
人参 生白芍 黄芩 枳实 川连 干姜
某（十六） 湿热内蒸下利红积。
炒黑神曲 炒黑楂肉 茯苓皮 飞滑石 新会皮 浓朴 淡竹叶 扁豆叶
祝（三八） 十年久痢。须推饮食避忌。酒客湿滞肠中。非风药之辛。佐苦味入肠。何以胜湿逐热。久病
饮食不减。肠中病也。
绵茵陈 香白芷 北秦皮 茯苓皮 黄柏 藿香
某 形瘦阴亏。湿热下痢。误投消食。反劫津液。邪未尽。津先耗。咽喉痛。且呛咳。所谓湿未罢。已
上燥矣。
川连 银花 通草 黄芩 川贝 茯苓皮
某 湿热内阻气分。腹痛下痢。目 黄。舌光不渴。议清里泄湿热。
黄芩 寒水石 川连 浓朴 秦皮 郁金
山（五十） 湿郁腹痛。利红如豆汁。
生茅术（三钱） 炒山楂（一钱半） 浓朴（一钱） 红曲（一钱半） 广皮（一钱） 猪苓（一钱）
某 夏秋痢疾。固是湿热伤气。脾胃气滞。后重里急不爽。古方香连丸。取其清里热。必佐理气。
谓气行斯湿热积聚无容留矣。知母生地。滋阴除热。治阴分阳亢之火。与痢门湿热大异。盖
滋则呆滞。气钝窒塞。宜乎欲便不出。究竟湿热留邪仍在。桂附热燥。又致肛坠。痛如刀割。补
中益气东垣成法。仅仅升举下焦清阳。未能直透肠中。再用大黄重药。兼知母生地等味。更
令伤及下焦。书义谓诸痢久。都属肾伤。小腹痛坠。忌冷。显然是下症。议与升阳。亦须下治。
人参 茯苓 泽泻 炙草 防风根 羌活 独活 细辛 生姜 大枣
某 舌白。渴不欲饮。心腹热。每痢必痛。肛坠。痢又不爽。微呕有痰。口味有变。头中空痛。两颊皆
赤。此水谷气蒸湿热。郁于肠胃。清浊交混。忽加烦躁难鸣苦况。法当苦寒泄热。苦辛香流气
渗泄利湿。盖积滞有形。湿与热本无形质耳。
川连 黄芩 郁金 浓朴 猪苓 槐米 秦皮
包 先厥。下利脓血。腹痛呕恶。乃寒热互伤。（厥阴伏热）
淡黄芩 川连 丹皮 生芍 炮姜 炒银花
陈（氏） 温邪经旬不解。发热自利。神识有时不清。此邪伏厥阴。恐致变痉。
白头翁 川连 黄芩 北秦皮 黄柏 生白芍
又 温邪误表。劫津。神昏。恐致痉厥。
炒生地 阿胶 炒麦冬 生白芍 炒丹皮 女贞子
邱（妪） 进润剂。痛缓积稀。知厥阴下利。宜柔宜通。血虚有风显然。
生地 阿胶 丹皮 生白芍 银花 小黑 豆皮
某 热渐入里。胸痞便泄。议酸苦泄热。
黄芩 川连 枳实 白芍 广皮白 滑石 甘草 谷芽
蔡 内虚邪陷。协热自利。脉左小右大。病九日不减。是为重症。议用白头翁汤方。加黄芩白
芍。（协热痢）
潘 时令暑湿。都从口鼻而受。气郁则营卫失于转运。必身热无汗。其邪自上以及中。必循募
原。致肠胃亦郁。腹痛泻积。无非湿热之化。此分消利湿则可。若以表药。则伤阳气矣。
茯苓 陈皮 浓朴 木香 炒扁豆 炒山楂
又 协热下利。粘腻血水。是肠胃中湿热之化也。
北秦皮 白�
