诊断学第七版教材-第138章
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3．房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB） 是临床上常见的一种心脏传导阻
滞。通常分析P与QRS波的关系可以了解房室传导情况。房室传导阻滞可发生在不同水
平：在房内的结间束（尤其是前结间束）传导延缓即可引起PR间期延长；房室结和希氏
束是常见的发生传导阻滞的部位；若左、右束支或三支（右束支及左束支的前、后分支）
同时出现传导阻滞，也归于房室传导阻滞。阻滞部位愈低，潜在节律点的稳定性愈差，危
险性也就愈大。准确地判断房室传导阻滞发生的部位需要借助于希氏束（His bundle）电
图。房室传导阻滞多数是由器质性心脏病所致，少数可见于迷走神经张力增高的正常人。
（1）一度房室传导阻滞：心电图主要表现为PR间期延长。在成人若PR间期》O？20s
（老年人PR间期》O．22s），或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而PR间期延
长超过O．04s，可诊断为一度房室传导阻滞（图5—1—64）。PR间期可随年龄、心率而变化，
故诊断标准需相适应。．
图5．1—64一度房室传导阻滞（PR间期0．30s）
（2）二度房室传导阻滞：心电图主要表现为部分P波后QRs波脱漏，分两种类型：
①二度工型房室传导阻滞（称MoI．biz I型）：表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长
（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到1个P波后脱漏1个QRs波群，漏搏后房
室传导阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，
称为文氏现象（wen（：kel，ach phen（）menon）。通常以P波数与P波下传数的比例来表示房
室阻滞的程度，例如4：3传导表示4个P波中有3个P波下传心室，而只有1个P波不能
下传（图5一l一65）；②二度Ⅱ型房室传导阻滞（称MorbizⅡ型）：表现为PR间期恒定（正
常或延长），部分P波后无QRs波群（图5—1—66）。一般认为，绝对不应期延长为二度Ⅱ
型房室传导阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。凡连续出现2次或2次以上的
QRs波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如呈3：1、4：1传导的房室传导阻滞等。
二度I型房室传导阻滞较Ⅱ型常见。前者多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近
端，预后较好。后者多属器质性损害，病变大多位于希氏束远端或束支部位，易发展为完
全性房室传导阻滞，预后较差。
麟攀：j攀电阻？霪够
图5—1—65二度I型房室传导阻滞
图5—1—66二度Ⅱ型房室传导阻滞
（3）三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。当来自房室交界区以上的激动完
全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心
律（QRS形态正常，频率一般为40～60次／分）或室性逸搏心律（QRs形态宽大畸形，
频率一般为20～40次／分），以交界性逸搏心律为多见。如出现室性逸搏心律，往往提示
发生阻滞的部位较低。由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节
律，心电图上表现为：P波与QRs波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率
（图5一卜67和图5—1—68）。如果偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。
图5—1—67三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律
图5…1…68三度房室传导阻滞，室性逸搏心律
4．束支与分支阻滞 希氏束穿膜进人心室后，在室间隔上方分为右束支和左束支分
别支配右室和左室。左束支又分为左前分支和左后分支。它们可以分别发生不同程度的传
导障碍（图5—1—69）。一侧束支阻滞时，激动从健侧心室跨越室间隔后再缓慢地激动阻滞
一侧的心室，在时间上可延长40～60ms以上。根据QRs波群的时限是否≥O．12s而分为
完全性与不完全性束支阻滞。所谓完全性束支阻滞并不意味着该束支绝对不能传导，只要
两侧束支的传导时间差别超过40ms以上，延迟传导一侧的心室就会被对侧传导过来的激
动所激动，从而表现出完全性束支阻滞的图形改变。左、右束支及左束支分支不同程度的
传导障碍，还可分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞。
（1）右束支阻滞（right bundle branch block，RBBB）：右束支细长，由单侧冠状动脉
分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞比较多见。右束支阻滞可以发生在各种器质
性心脏病，也可见于健康人。右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部，自左向右方向
除极，接着通过普肯耶纤维正常快速激动左室，最后通过缓慢的心室肌传导激动右室。因
此QRS波群前半部接近正常，主要表现在后半部QRS时间延迟、形态发生改变。
完全性右束支阻滞的心电图表现：①QRs波群时间≥O．12s；②V，或V。导联QRS呈
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512
五箱。辕勘检查
图5？1—69束支阻滞可能发生的邵位
。。R’型或M形，此为最具特征性的改变；I、V。、V。导联s波增宽而有切迹，其时限≥
0．04s；avR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；③V…导联R峰时间》O．05s；④V…、Vz
导联sT段轻度压低，T波倒置；工、V。、V。导联T波方向一般与终末S波方向相反，
仍为直立（图5—1—70）。右束支阻滞时，在不合并左前分支阻滞或左后分支阻滞的情况下，
QRs电轴一般仍在正常范围。
aVR aVl．
aVF
不完全性右束支阻滞时，QRS形态和完全性右束支阻滞相似，仅QRs波群时间
O．5mV），V…导联R’
波明显增高（》1．5mV），但有时诊断并不完全可靠。
（2）左束支阻滞（1eft bundle branch block，LBBB）：左束支粗而短，由双侧冠状动脉
分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，大多为器质性病变所致。左束支阻滞时，激动
沿右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方面扩布，引起心室除极顺序从开始就发
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生一系列改变。由于初始室间隔除极变为右向左方向除极，导致工、V。、V。导联正常室
间隔除极波（q波）消失；左室除极不是通过普肯耶纤维激动，而是通过心室肌缓慢传导
激动，故心室除极时间明显延长；心室除极向量主要向左后，其QRS向量中部及终末部
除极过程缓慢，使QRS主波（R或S波）增宽、粗钝或有切迹。
完全性左柬支阻滞的心电图表现：①QRS波群时间≥O．12s；②V。、Vz导联呈rS波
（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；工、aVI—Vs、Vs导联R波增
宽、顶峰粗钝或有切迹；③I、V。、V。导联q波一般消失；④V。、Vs导联R峰时间
》0．06s；⑤ST—T方向与QRS主波方向相反（图5—1—71）。左束支阻滞时，QRS心电轴
可有不同程度的左偏。
图5？1—71完全性左束支阻滞
如QRS波群时间
