诊断学第七版教材-第14章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。
3．门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压？眭胃病出血
（二）上消化道邻近器官或组织的疾病
如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指
肠导致呕血。此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破人食管、胃或十
二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。
（三）全身性疾病
1．血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传
镰一篇i讯论
性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。
2．感染性疾病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。
3．结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。
4．其他尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。
如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉
曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上
述四种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、
原发性血小板减少性紫癜等。
【临床表现】
1．呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出
血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间
短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时
间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白（hematin），呕吐物可呈咖啡渣
样，为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便（melena）。
2．失血性周围循环衰竭 出血量占循环血容量10％以下时，病人一般无明显临床表
现；出血量占循环血容量10％～20％时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变
化；出血量达循环血容量的20％以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失
血症状；若出血量在循环血容量的30％以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏
细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。
3．血液学改变 出血早期可无明显血液学改变，出血3～4h以后由于组织液的渗出
及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。
4．其他大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。
【伴随症状】了解伴随症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下列是常见伴随
症状。
1．上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消
化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警
惕胃癌。
2．肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功
能障碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血
清甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。
3．黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、
发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
4．皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。
5．其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血
管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食
管贲门黏膜撕裂。
6．头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动
（如由卧位变坐、立位时）而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。
【问诊要点】
1．确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。
2．呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、’毒物或特殊药物摄人史。
3．呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速
度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。
藕漤．攀、攀谶§
4．呕血量可作为估计出瓶量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，
故应结合全身表现估计出血量。
5．患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑噱、
立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。
6．过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、
和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。
心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、
嗳气等消化不良病史，是否有肝病
第十二节便 血
便血（hematoehezia）是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红
或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血（OC（：ult
blood）。
【病因】引起便血的原因很多，常见的有下列疾病。
（一）下消化道疾病
1．小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿
瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。
2．结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室
炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。
3．直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直
肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。
4．血管病变 如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、
静脉曲张等。
（二）上消化道疾病
见本章第十一节，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。
（三）全身性疾病 ‘
白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏
症、肝脏疾病、尿毒症：流行性出血热、败血症等。
【临床表现】便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性
出血。便血颜色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而
异。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较
长，则可为暗红色。粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛
门滴血。消化道出血每日在5m1以下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便，隐血
便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，使用抗人血
红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性。
【伴随症状】引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面综合
考虑。
1．腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃
疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减
轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性
肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。
2．里急后重（tenesmus） 即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量
豫_镐｜洄｜j诊j l蘩器‰《鹫孽镶？薯霪‰々。善i｜蔓ij
？0*｜ij“ 豫口‘豫｝％*i？ *mi“iⅢ一｜ ？
甚少，且排便后未感轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。
3．发热便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病
或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。
4．全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如
重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。
5．皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜
有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
6．腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套
叠及crohn病等。
【问诊要点】
1．便血的病因和诱因 是否有饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史
或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。
2．便血量如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，
需结合患者全身表现才能大致估计失血量。
3．患者一般情况 如是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗等，可以帮助判断血容量丢
失情况。
4．过去有否腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术
史等。
第十三节腹 痛
腹痛（abdominal pain）是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔
外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也
受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全
面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确诊
断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。
【病因】
1．急性腹痛
（1）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠
炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结
石梗阻等。
（3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭
转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。
（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
（6）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包
炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎结核。
（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、
血卟啉病等。
2．慢性腹痛
（1）腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰
睡l I攀觅辫j驾◇
腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。
（2）消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。
（3）胃、十二指肠溃疡。
（4）腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。
（5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如
肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
（6）中毒与代谓｜障碍：如铅中毒、尿毒症等。
（7）肿瘤压迫及�
