诊断学第七版教材-第13章

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　　　　（2）其他引起心脏搏动增强的疾病：①甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经
兴奋性增高，导致心率加快。②贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减
少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，心率加
快导致心悸。③发热，此时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。
④低血糖症、嗜铬细胞瘤等引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。
　　　　2．心律失常　　心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。
　　　　（1）心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均
可发生心悸。
　　　　（2）心动过缓：高度房室传导阻滞（二、三度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦
房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。
　　　　（3）其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间
歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感觉。
　　　　3．心脏神经症　　由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青
年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头
晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。
8一肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现
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除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度
sT段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。本病进行普萘洛尔试验可以
鉴别，B一肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用普萘洛尔后心电图改变可恢复正常，显
示其改变为功能性。
　　　　【发生机制】心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基
础，常与心率及心搏出量改变有关。在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室
收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；心律失常如过早搏
动，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。心悸出现与心律
失常出现及存在时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而在慢
性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。心悸的发生常与精神因素及注意力
有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全
等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如无症状的冠状动脉粥样
硬化性心脏病，就无心悸发生。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．伴心前区痛见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、
心包炎、亦可见于心脏神经症等。
　　2．伴发热见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。
　　3．伴晕厥或抽搐　　见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态
窦房结综合征等。
　　4．伴贫血见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或
休克。慢性贫血，心悸多在劳累后较明显。
　　5．伴呼吸困难见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。
　　6．伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进。
　　【问诊要点】
　　1．发作诱因、时间、频率、病程。
　　2．有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失
眠、焦虑等相关症状。
　　3．有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。
　　4．有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。
第十节恶心与呕吐
（高长斌）
　　　　恶心（nausea）、呕吐（vomiting）是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的
感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，
常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶
心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现
象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。
　　【病因】
　　引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：
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　　　　1．反射？眭呕吐
　　　　（1）咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。
　　　　（2）胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩
张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。
　　　　（3）肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫
癜等。
　　　　（4）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。
　　　　（5）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。
　　　　（6）其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急
性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。
　　2．中枢性呕吐
　　（1）神经系统疾病
　　1）颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。
　　2）脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。
　　3）颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。
　　4）癫痫，特别是持续状态。
　　（2）全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、
肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。
　　　　（3）药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。
　　　　（4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。
　　　　（5）精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。
　　　　3．前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性
呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性
眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。
　　　　【发生机制】　　呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕
（vomiturition）与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十
二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开
放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体
外。呕吐与反食不同，后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出
体外。
　　　　呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢
（vomi“ng　center），位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前
庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作；二是化学感受器
触发带（chemoreceptor　trigger　zone），位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物
质或药物（如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等）及内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症
等）的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。
　　　　【临床表现】
　　　　1．呕吐的时间　　育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒
或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、
干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。
　　　　2．呕吐与进食的关系　　进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕
吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐
后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由
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食物中毒所致。
　　　　3．呕吐的特点进食后立刻呕吐，恶心很轻或阙如，吐后又可进食，长期反复发作
而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。
　　　　4．呕吐物的性质　　带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不
含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量
酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所
致。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。
　　　　【伴随症状】①伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱
及各种原因的急性中毒。②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。
③伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。④伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭
器官疾病。⑤应用某些药物如抗生素与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。⑥已
婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕。
　　　　【问诊要点】①呕吐的起病，如急起或缓起、有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样
的发作史、过去腹部手术史、女性患者的月经史等；呕吐的时间，晨起还是夜间、间歇或
持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征及呕吐物性状及气味，由此可以推测是否
中毒、消化道器质性梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，
可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估
计液体丢失量。②发作的诱因，如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激等。③症状的
特点与变化：如症状发作频率、持续时间、严重程度等。④加重与缓解因素。⑤诊治情
况，如是否作x线钡餐、胃镜、腹部B超、cT、血糖、尿素氮等检查。
第十一节呕　　血
　　　　呕血（hematemesis）是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、
十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴
有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。
　　　　【病因】
　　　　（一）消化系统疾病
　　　　1．食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂
（Mallory—wel’ss综合征）、食管损伤等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂
所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并危及生命。
　　　　2．胃及十二指肠疾病　　最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、
胃泌素瘤（Zollinger—E1lison综合征）、胃血管异常如恒径动脉综合征（＇）l‘etllafoyr病）等亦
可引起呕血。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性
胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。
　　　　3．门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压？眭胃病出血
　　　　（二）上消化道邻近器官或