诊断学第七版教材-第152章

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！


　　　　【注意事项】
　　　　1．严格掌握适应证和禁忌证。
　　　　2．术后需严密观察有无并发症。其并发症主要为气胸、出血、继发感染。并发症的
发生率与操作者熟练程度有关，即使发生，一般均较轻，其中最常见的是气胸，但多数为
小营与晦．苴浓县m向和戚染。一般无需特殊受h理，可自愈。
（熊盛道）
附录一　　临床常用诊断技术
四、腹腔穿刺术
　　　　腹腔穿刺术（abdcIminocentesis）是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进
行腹腔穿刺，抽取积液进行检验的操作过程。
　　　　【适应证】
　　　　1．抽取腹腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。
　　　　2．对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放
腹水以缓解症状。一般每次放液不超过3000～6000ml。
　　　　3．腹腔内注射药物，注射抗生素如卡那霉素、链霉素或庆大霉素，注射化疗药物如
环磷酰胺、噻替派、丝裂霉素等，以协助治疗疾病。
　　　　【方法】
　　　　1．术前先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。
　　　　2．放液前应测量腹围、脉搏、血压和检查腹部体征，以观察病情变化。
　　　　3．扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。
　　　　4．选择适宜穿刺点一般常选于左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1／3交点处，也有取
脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1．5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延
长线的交点。对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺。
　　　　5．将穿刺部位常规消毒，带无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层用O．5％利多
卡因逐层作局部浸润麻醉。
　　　　6．术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗感
突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中
以备做检验用，诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50i．11l注射器和7号针头进行穿刺。大
量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针头并夹持橡皮
管，用输液夹子调整放液速度，将腹水引流人容器中记量或送检。腹水不断流出时，应将
预先绑在腹部多头绷带逐步收紧，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至
休克等现象，放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿
刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。
　　　　【注意事项】
　　　　1．有肝性脑病先兆，包虫病，卵巢囊肿者，禁忌腹腔穿刺放腹水。
　　　　2．术中应密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、面色苍白应
立即停止操作，并作适当处理。
　　　　3．腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000m1，过多放液可
诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在补充输注大量白蛋白的基础上，一般放腹水1000rr…l补
充白蛋白6～8g，也可以大量放液。
　　　　4．在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。
　　　　5．大量腹水患者，为防止腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层
位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下稍向周围移动
一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺人。
　　　　6．术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症。注意无菌操作，以防止腹腔感染。
（傅志君）
ij篆淼篇dio剁centpelica　diocen　e抽si耋器器繁冀燃瓣疑
　　　　心包腔穿刺术（　　‘　　r　　　　s）主要用于对心包积液性质的判断与协助病因的诊　　豁
断，同时有心包压塞时，通过穿刺抽液可以减轻患者的临床症状。对于某些心包积液，如　　嚣、
【方法】
　　　　1．患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。目
前，多在穿刺术前采用心脏超声定位，决定穿刺点、进针方向和进针的距离。通常采用的
穿刺点为剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。
　　　　2．常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套、铺洞巾。自皮肤至心包壁层以2％
利多卡因作逐层局部麻醉。
　　　　3．术者持穿刺针穿刺，助手以血管钳夹持与其连接之导液橡皮管。在心尖部进针时，
根据横膈位置高低，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2．Ocm左右进针，应使针
白下而上，向脊柱方向缓慢刺入。剑突下进针时，应使针体与腹壁成30。～40。角，向上、
向后并稍向左刺人心包腔后下部。待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，如针
尖感到心脏搏动，此时应退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定其深
度，术者将注射器接于橡皮管上，然后放松橡皮管上血管钳。缓慢抽吸，记取液量，留标
本送检。
　　　　4．术毕拔出针后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。
　　　　【注意事项】
　　　　1．严格掌握适应证。心包腔穿刺术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导，并
应在心电监护下进行穿刺，较为安全。
　　　　2．术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，
选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液更
为准确、安全。
　　　　3．术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术
前半小时可服可待因O．03g。
　　　　4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。
　　　　5．抽液量第一次不宜超过100～200nll，重复抽液可逐渐增到300～500ml。抽液速度
要慢，如过快、过多，短期内使大量血液回心可能导致肺水肿。
　　　　6．如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞症状出现。
　　　　7．取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。　　　　‘
　　　　8．术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。
（胡申江）
六、肝脏穿刺活体组织检查术及肝穿刺抽脓术
　　　　（一）肝脏穿刺活体组织检查术
　　　　通过肝脏穿刺吸取活体组织行病理组织学检查，是协助诊断肝脏疾病的良好方法称为
肝脏穿刺活体组织检查术（1iver　biopsy）简称肝活检。
附录一　　临床常用诊断技术
　　　　【适应证】
　　　　1．原因不明的肝脏肿大。
　　　　2．原因不明的黄疸。
　　　　3．原因不明的肝功能异常。
　　　　4．肝脏实质性占位的鉴别。
　　　　5．代谢性肝病如脂肪肝、淀粉样变性、血色病等疾病的诊断。
　　　　6．原因不明的发热怀疑为恶性组织细胞病者。
　　　　【方法】
　　　　1．快速穿刺术
　　　　（1）术前应先行血小板计数、出血时间、凝血酶原时间测定，如有异常，应肌注维生
素K，10mg，每日1次，3天后复查，如仍不正常，不应强行穿刺。同时应测定血型以备
用。疑有肺气肿者应行x线胸片检查，术前B超定位，确定穿刺方向和深度。
　　　　（2）穿刺时，患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，并将右臂上举于脑后，左背垫一
薄枕。
　　　　（3）穿刺点一般取右侧腋前线第8、9肋问，腋中线第9、10肋间肝实音处穿刺。疑
诊肝癌者，宜选较突出的结节处再用B超定位下穿刺。
　　　　（4）常规消毒局部皮肤，铺巾，用O．5％利多卡因由穿刺点的肋骨上缘的皮肤至肝包
膜进行局部浸润麻醉。
　　　　（5）备好肝脏快速穿刺针（针长7．Ocm，针径1．2mm或1．6mm），针内装有长约2～
3cm实心带小针帽钢针芯活塞，空气和水可以通过，但可阻止吸进针内之肝组织进入注射
器（附图3），将穿刺针连接于10ml注射器，吸人无菌生理盐水3～5ml。
活塞针芯
　　　　附图3快速肝活检穿刺针剖面示意图
　　　　（6）术者先用皮肤穿刺锥在穿刺点皮肤上刺孔，再持穿刺针由此孔进入，并沿肋骨上
缘与胸壁垂直方向刺入O．5～1．Ocm，然后将注射器内生理盐水推出O．5～1．Oml，以冲出
针内可能存留的皮肤与皮下组织，防止针头堵塞。
　　　　（7）在穿入肝脏前，将注射器抽成5～6ml空气负压，并嘱病人于深呼气末屏气（术
前应让病人练习）。在病人屏气同时，术者双手持针按B超所定方向和深度将穿刺针迅速
刺入肝内并立即拔出，深度不超过6．Ocm。
　　　　（8）拔针后盖上无菌纱布，立即用手按压创面5～10min，待无出血后用2％碘酊消
毒，无菌纱布覆盖，再以胶布固定，用小砂袋压迫，并以多头腹带束紧。
　　　　（9）推动注射器用生理盐水从针内冲出肝组织条于弯盘中，用针尖挑出肝组织置于
4％甲醛小瓶中固定送病理检查。
　　　　（10）穿刺后每隔15～30min测呼吸、血压、脉搏一次，连续观察4小时，无出血可
去除砂袋，再1～2h测呼吸、血压、脉搏一次，观察4h，卧床休息24h。‘
k—叠薯霹0；。。。。，0。f。。，。itIftll…_…。、
附录　　　　一i　0毫ii
　　　　2．B超引导下细针穿刺术
　　　　（1）B超定位穿刺点，消毒、铺巾，局部浸润麻醉同快速穿刺术。
　　　　（2）用手术刀尖将穿刺点皮肤刺一小口，将无菌穿刺探头再次确定进针点和穿刺途
径，稍稍侧动探头，当病灶显示最清晰，穿刺引导线正好通过活检部位时立即固定探头。
　　　　（3）先将带针芯穿刺针从探头引导器穿刺腹壁，于肝包膜前停针，嘱患者于深呼气末
屏气，迅速将穿刺针沿引导线刺入肝脏病灶边缘，拔出穿刺针针芯，将穿刺针与10m1空
注射器紧密连接，迅速将穿刺针推入病灶内2～3cm，用5～6ml空气负压抽吸病灶组织后
拔出穿刺针（附图4）。
　　　　附图4　B超引导下细针穿刺示意图
　　　　（4）将注射器内抽出物推注于盛有4％甲醛小瓶中固定送病理检查。
　　　　（5）穿刺点处理和术后观察同快速穿刺术。
　　　　（二）肝脏穿刺抽脓术
　　　　肝脏穿刺抽脓术（1iver　abscess　puncture）是指对肝脓肿进行穿刺协助疾病诊断和治
疗的操作手术。
　　　　【方法】
　　　　1．术前准备同肝脏穿刺活体组织穿刺术。如疑为阿米巴性肝脓肿时，应先用抗阿米
巴药治疗2～4天，待肝充血和肿胀稍减轻时再行穿刺；若疑为细菌性肝脓肿，则应在有
效抗生素控制的基础上进行穿刺。
　　　　2．穿刺部位同前。如有明显压痛点，可在压痛点明显处穿刺。如压痛点不明显或病
变位置较深，则应在B超脓腔定位后再行穿刺。
　　　　3．常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾，局部浸润麻醉要深达肝包膜。
　　　　4．先将连接肝穿刺针的橡皮管夹住，然后将穿刺针刺入皮肤，嘱患者在呼气末屏气，
迅速将针头刺入肝内并继续徐徐前进，如有抵抗感突然消失提示穿刺针已进入脓腔。
　　　　5．将50rr？l注射器接于穿刺针尾的橡皮管上，松开钳夹的橡皮管进行抽吸，如抽不出
脓液，可在注射器保持一定负压情况下再前进或后退少许，如仍无脓液，则表示未达脓
腔。此时应将针头退至皮下稍改变方向（不得在肝内改变方向），重新穿刺抽脓。抽脓过
程中，可让针随呼吸摆动，不需要用血管钳固定穿刺针头，以免损伤肝组织。当注