诊断学第七版教材-第153章

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程中，可让针随呼吸摆动，不需要用血管钳固定穿刺针头，以免损伤肝组织。当注射器抽
满脓液时，应先钳夹橡皮管，再拔下注射器，排出脓液，再将空注射器与橡皮管连接，再
松开钳夹的橡皮管进行抽脓。
　　　　6．注意抽出脓液的颜色与气味，尽可能抽尽脓液，如脓液黏稠，则用无菌生理盐水稀释
后再抽；如抽出脓液量与估计不符，则应变换针头方向，以便抽尽脓腔深部或底部的脓液。
　　　　7．拔针后用2％碘酊消毒，无菌纱布按压数分钟，胶布固定，加压小砂袋，并用多头
带将下胸部扎紧，术后观察同肝脏穿刺活体组织穿刺术。
附录一　　临床常用诊断技术
　　　　8．如脓腔较大需反复穿刺抽脓者，可经套管针穿刺后插入引流管，置管于脓腔内持
续引流脓液。
　　　　【注意事项】
　　　　1．术前检测血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、血型。
　　　　2．穿刺前进行胸部X线、肝脏B超检查测血压、脉搏。
　　　　3．术前应向患者作好解释，嘱穿刺过程中切勿咳嗽，并训练深呼气末屏气的动作。
　　　　4．术前1小时服地西泮10mg。
　　　　5．术后应密切观察有无出血，胆汁渗漏、气胸、损伤其他脏器和感染的征象。
　　　　6．肝穿刺抽脓时进针最大深度不能超过8cm，以免损伤下腔静脉。
（傅志君）
七、肾穿刺活体组织检查术
　　　　肾穿刺活体组织检查（肾活检，renal　biopsy）是诊断肾脏疾病尤其是肾小球疾病必不可
少的重要方法，为临床医师提供病理学诊断依据，对确定诊断、指导治疗及评估预后均有重
要意义。肾活检技术应用已有50余年历史，其方法有开放性肾活检、经静脉肾活检、经皮
穿刺肾活检等，目前最常用的是经皮穿刺肾活检。
　　　　【适应证】
　　　　1．原发性肾小球疾病
　　　　（1）急性肾炎综合征伴。肾功能急剧下降，怀疑急进性肾炎或治疗后病情未见缓解。
　　　　（2）原发性肾病综合征。
　　　　（3）无症状性血尿。
　　　　（4）无症状性蛋白尿，持续性尿蛋白》1g／d。
　　　　2．继发性肾脏病　　临床怀疑但不能确诊或为明确病理诊断、指导治疗、判断预后可
以行肾活检，如狼疮。肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样病变等。
　　　　3．疑为遗传性家族性的肾小球疾病（Alpot’t综合征、薄基底膜病、Fabry’s病等）。
　　　　4．急性肾衰竭　　病因不明或肾功能恢复迟缓时应及早行肾活检，以便于指导治疗。
　　　　5．缓慢进展的肾小管、。肾间质疾病。
　　　　6．移植肾疾病
　　　　（1）原发病再次导致移植肾发病。
　　　　（2）移植肾的肾功能下降。
　　　　（3）移植肾排斥反应。
　　　　（4）环孢素等抗排斥反应药物引起的肾毒性损害。。
　　　　【禁忌证】
　　　　1．绝对禁忌证
　　　　（1）孤立肾。
　　　　（2）精神病，不能配合者。
　　　　（3）严重高血压无法控制者。
　　　　（4）有明显出血倾向者。
　　　　（5）固缩肾。
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附　　录
　　　　2．相对禁忌证
　　　　（1）泌尿系统感染：如肾盂肾炎、结核、肾盂积脓、肾周围脓肿等。
　　　　（2）。肾脏恶性肿瘤或大动脉瘤。
　　　　（3）多囊肾或肾多发性囊肿。
　　　　（4）肾位置不佳，游离肾。
　　　　（5）慢性？肾衰竭，虽然原发病不一，但发展到肾衰竭期则肾脏病理基本一致，可以不
穿刺。如慢性肾衰时肾体积不小，基础肾功能尚可，肾功能损害存在可逆因素可以穿刺。
　　　　（6）过度肥胖、大量腹水、妊娠等不宜穿刺。
　　　　（7）严重心衰、贫血、休克、低血容量及年迈者不宜穿刺。
　　　　【穿刺方法】
　　　　1．穿刺针：有Me：nghini型穿刺针和Tru—cut型穿刺针等负压吸引穿刺针；也有手动、
半自动和自动穿刺针等，一人操作。
　　　　2．经皮肾穿刺定位多用B超定位，测右肾下极至皮肤的距离及。肾厚度。一般先选右
？肾下极，约相当于第1腰椎水平，第12肋缘下O．5～2．Ocm，距脊柱中线6～8cm。近年
多用B超穿刺探头实时定位，采用自动穿刺针，直视下可见穿刺针尖部位，准确定位于。肾
脏下极，ls内自动穿刺针套管针快速自动切割。肾脏下极，组织长约1．6～2．Ocm，突出优
点是定位更为准确、并发症少，几乎无肉眼血尿。
　　　　3．体位：病人取俯卧位，腹部肾区相应位置垫以10～16cm长布垫，使肾脏紧贴腹
壁，避免穿刺时滑动移位。
　　　　4．常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套。铺无菌洞巾，2％利多卡因作穿刺点局麻。
　　　　5．根据B超测量的皮肾距离，于病人吸气末屏气时用腰穿针试探刺人，观察到针尾
随呼吸摆动后，退出腰穿针，边退边注入2％利多卡因，同时测皮肤至肾距离。
　　　　6．穿刺针刺人，到？肾包膜脂肪囊时随呼吸摆动。令病人吸气末屏气（用负压吸引穿
刺针时，此时助手抽吸造成负压），立即快速将穿刺针刺入肾实质3cm左右取组织并迅速
拔出，嘱病人正常呼吸。助手加压压迫穿刺点5min以上。
　　　　7．标本的分割与处理？肾脏病理应包括光镜、免疫荧光和电镜检查，对标本分割和保
存有不同要求。电镜：切割至O．5mm大小，用2％～3％戊二醛固定，4℃保存；免疫荧
光：切割至3～5mm大小，用生理盐水，一20℃保存；光镜：其余部分标本放入10％甲
醛固定液内用作光镜检查。
　　　　【注意事项】
　　　　1．术前准备　　应作出凝血时间、血小板、血红蛋白及部分活化凝血活酶时间、凝血
酶原时间检查；训练病人呼吸屏气动作；尿常规、中段尿细菌培养排除上尿路感染。拍摄
肾区平片帮助定位，作肾B超排除孤立肾、多囊肾等。有严重高血压时应先控制血压。
　　　　2．术后观察处理　　可以选择使用砂袋压迫，腹带包扎腰腹部。卧床制动24h，密切观
察血压、脉搏及尿液改变。有肉眼血尿时，延长卧床时间，饮水。一般在24～72h内肉眼
血尿可消失，持续严重肉眼血尿或尿中有大量血块时，注意病人有可能出现失血性休克，
给予卧床，应用止血药，输血等处理；如仍出血不止，可用动脉造影发现出血部位，选择
性栓塞治疗，或采用外科手术方法止血。
　　　　3．并发症　　①血尿；②肾周血肿；③感染；④损伤其他脏器（肝、脾）；⑤。肾撕裂
伤；⑥动静脉瘘形成；⑦肾绞痛；⑧大量出血导致休克等。
（陈文彬唐万欣）
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附录一　　临床常用诊断技术
八、骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术
　　　　（一）骨髓穿刺术
　　　　骨髓穿刺术（b（）ne！marrow　puncture）是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨
髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生
物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。
　　　　【方法】
　　　　1．选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后l～2cm处，该处骨面平坦，易于
固定，操作方便，危险性极小。②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。
③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大
血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其
他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。
　　　　2．体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人
取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。
　　　　3．麻醉　　常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2％利多卡因
做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。
　　　　4．固定穿刺针长度　　将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约
1．5cm，胸骨穿刺约1．Ocm。
　　　　5．穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，
若为胸骨穿刺则应与骨面成30'’～40。角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体
长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针
已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以
达到固定为止。
　　　　6．抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器（10—m1或201n1），用适当的力
量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液
进入注射器。抽取的骨髓液一般为O．1～O．2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀
释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1～2m1，
以用于细菌培养。
　　　　若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”（dry　tap），此时应重新插
上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺人少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取
得红色骨髓液。
　　　　7．涂片　　将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张。
　　　　8．加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手
将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2min后，再用胶布加压固定。
　　　　【注意事项】
　　　　1．骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病病人
禁止骨髓穿刺检查。
　　　　2．骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。
　　　　3．穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力
过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。
　　　　4．穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。
应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。
　　　　5．做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判
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附录。菇j00≥？≤lllill：i
断、细胞计数和分类结果。
　　　　6．行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培养。
　　　　7．由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立
即涂片。
　　　　8．送检骨髓液涂片时，应同时附送2～3张血涂片。
　　　　9．麻醉前需做普鲁卡因皮试。
　　　　（二）骨髓活组织检查术
　　　　骨髓活组织检查术（bone　marrow　tfiopsy）是临床常用的诊断技术，对诊断骨髓增生
异常综合征、原发性或继发性骨髓纤维化症、增生低下型白血病、骨髓转移癌、再生障碍
性贫血、多发性骨髓瘤等有重要意义。
　　　　【方法】
　　　　1．选择检查部位　　骨髓活组织检查多选择髂前上棘或髂后上棘。
　　　　2．体位采用髂前上棘检查时，病人取仰卧位；采用髂后上棘检查时，病人取侧
卧位。
　　　　3．麻醉常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，然后行皮肤、皮下
和骨膜麻醉。
　　　　4．穿刺将骨髓活组织检查穿刺针的针管套在手柄上。操作者左手拇指和示指将穿
刺部位皮肤压紧固定，右手持穿刺针手柄以顺时针方向进针至骨质一定的深度后，拔出针
芯，在针