诊断学第七版教材-第3章
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尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断。否则将会造成治疗上的盲目性或延误病情。
临床医师不能满足于或仅停留于临床诊断，亦不能将功能诊断和影像诊断来取代病理学和
病原学诊断。只有紧紧把握住病理学和病原学诊断，才能使临床诊断更完善、更准确、更
可靠，才能使病人得到及时而有效的治疗。
总之，临床医生在日常医疗实践工作中不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临
床思维，并促进正确临床思维的发展和形成。只有把在临床实践中的感性认识上升为理性
认识，然后再指导于临床实践；这样周而复始、反复循环，才能使正确的诊断思维不断地
建立和完善，才能把诊断的失误减至最小的限度。
四、学习诊断学的要求
在诊断学的教学活动中，学生经常要面对患者，因此，必须要求学生要耐心倾听患者
的陈述，细心观察病情的变化，关心体贴患者的疾苦，取得患者的信任和配合，一切从患
者的利益出发，全心全意为患者服务，做一个具有高尚医德修养的医务工作者。学习诊断
学的基本要求如下：
1．能独立进行系统而有针对性的问诊，能较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联
系和临床意义。
2．能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。
3．熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的选择，
检验的目的和临床意义。了解现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果
对疾病的诊断意义。
4．掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心
肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电
图改变。
5．能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，
字体规范，符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历。
6．能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊
断印象或初步诊断。
（陈文彬）
第一篇 问
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第一章 问诊的重要性
问诊（inquiry）是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分
析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集（history taking）的主要手段。病史的完
整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基
本技能。解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾
病的情况，对诊断具有极其重要的意义，也为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检
查的安排提供了最重要的基本资料。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常
通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断。特别在某些疾病，或是在疾病的早期，机体
只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而
患者却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等
症状。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的资料
却能更早地作为诊断的依据。实际上，在临床工作中有些疾病的诊断仅通过问诊即可基本
确定，如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。相反，忽视问诊，必然
使病史资料残缺不全，病情了解不够详细准确，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病
情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关
系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心
与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。问诊的过程除收集患者的疾病资料用于诊断和治
疗外，还要其他功能，如教育患者，向患者提供信息，有时候甚至交流本身也具有治疗作
用。医学生从接触患者开始，就必须认真学习和领会医学与患者交流的内容和技巧。交流
与沟通技能是现代医生重要的素质特征。
1977年由美国精神病学家和内科学教授Engel提出的生物一心理一社会医学模式对医
生提出更高的要求。它要求医生不仅具有医学的自然科学方面的知识，还要有较高的人文
科学、社会科学方面的修养，能够从生物、心理和社会等多种角度去了解和处理患者。这
也要求医生必须具有良好的交流与沟通技能，以及教育患者的技能。
根据问诊时的临床情景和目的的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者
即对住院病人所要求的全面系统的问诊。重点问诊则主要应用于急诊和门诊。前者的学习
和掌握是后者的基础，初学者自然是从学习全面系统的问诊开始。
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第二章 问诊的内容
（一）一般项目（general data）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚
姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程
度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄时应填写具体年龄，不
能用“儿”或“成”代替，因年龄本身也具有诊断参考意义。为避免问诊初始过于生硬，
可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。
（二）主诉（chief complaint）为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体
征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓
急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发
生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”，“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”，
“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”。记录主诉要简明，应尽可能用病人自己
描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、气短2年”等，而不是医生
对患者的诊断用语，如“患糖尿病1年”或“心脏病2年”。然而，病程较长、病情比较
复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，不容易简单地将病人所述的主
要不适作为主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。
有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“20年前发现心脏杂音，1个月来心
悸、气短”。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式
记录主诉。如“患白血病3年，经检验复发10天”，“2周前超声检查发现胆囊结石”。
（三）现病史（history of presentⅢness）是病史中的主体部分，它记述患者患病后的
全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问。
1．起病情况与患病的时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病
的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤
破裂和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾
病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生
于激动或紧张状态时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则
需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录，如心悸3个月，反复
夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。从以上症状及其发生的时间顺序可以看出是心脏病
患者逐渐出现心力衰竭的发展过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可
按小时、分钟为计时单位。
2．主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加
剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有
帮助。如上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；右下腹急性腹痛则多为阑尾炎症，若
为妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。对症状的性质
也应作有鉴别意义的询问，如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛以及症状为持续性或阵发性，发作
及缓解的时间等。以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为上腹部疼痛，可持续数日或数
周，在几年之中可以表现为时而发作时而缓解，呈周期性发作或有一定季节性发病等
特点。
3．病因与诱因 尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱
因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。
患者对直接或近期的病因容易提出，当病因比较复杂或病程较长时，患者往往记不清说不
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明，也可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医生应进行科学的归纳和分析，不
可不假思索地记入病历。
4．病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肺结核
合并肺气肿的患者，在衰弱、乏力、轻度呼吸困难的基础上，突然感到剧烈的胸痛和严重
的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续
时间较长时，则应考虑到急性心肌梗死的可能。如肝硬化患者出现表情、情绪和行为异常
等新症状，可能是早期肝性脑病的表现。
5．伴随病状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常
常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。如腹泻可能为多种病因的共同症状，单凭这
一症状还不能诊断某病，如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗。如腹泻伴呕吐，则
可能为饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎；腹泻伴里急后重，结合季节和进餐情况更
容易考虑到痢疾。又如急性上腹痛，原因可以很多，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，
特别是又出现了黄疸和休克，就应该考虑到急性胰腺炎或急性胆道感染的可能。反之，按
一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中
以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，这种阴性表现有时称为阴性症
状。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象，因为它们在明确诊断
方面有时会起到很重要的作用。
6．诊治经过患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接
受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗
效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。
7．病程中的一般情况 在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲
及食量的改变，睡�
