诊断学第七版教材-第32章
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前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断
有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织…在手指下滑动，判断有无长大和肿块。
（2）甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手
示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞
咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺（图2—4—2）。用同样方法检查另一侧甲状腺。
募程毒？颈
后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另
一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞
咽动作，重复检查（图2—4—3）。用同样方法检查另一侧甲状腺。
图2—4—2从前面触诊甲状腺示意图
图2．4．3从后面触诊甲状腺示意图
3．听诊 当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低
调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺
肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。
甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸
锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。引起甲状腺肿大的常见疾病如下：
1．甲状腺功能亢进 肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，可能听到“嗡呜”
样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。
2．单纯性甲状腺肿 腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺
功能亢进体征。
3．甲状腺癌触诊时包块可有结节感，不规则、质硬。因发展较慢，体积有时不大，
易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。
4．慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎） 呈弥漫性或结节性肿大，易与甲状腺癌相
混淆。由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉
搏动，而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时摸不到颈总动脉搏动，可借
此作鉴别。
5．甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时
也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。
六、气管
正常人气管位于颈前正中部。检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直
立状态，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中
指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙
是否等宽来判断气管有无偏移。根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积
液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘
连可将气管拉向患侧。
此外，主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏
搏动可以触到气管的向下曳动，称为01iver征。
（万学红）
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第五章胸部检查
图2—5—1a胸廓的骨骼结构（正面观） 图2…5…1b胸廓的骨骼结构（背面观）
胸部检查除采用常规的一般物理检查外，目前已广泛应用于临床的检查方法有x线检
查、肺功能检查、纤维支气管镜检查、胸腔镜检查、血气分析、病原学、细胞学和组织学
检查，以及其他有关的生化检查等。这些检查虽能提供深入细致的早期病变和图像，甚至
可以作出病因学和病理学的决定性诊断。然而，基本的胸部物理检查方法所能发现的触觉
改变，叩诊音的变化以及听诊所闻及的各种异常呼吸音和哕音等等，却不能从上述的这些
检查中反映出来，因此，这些检查方法至今尚未能完全取代一般的物理检查。胸部基本的
物理检查临床上沿用已久，设备条件要求不高，使用方便，并能收集到许多具有重要价值
的资料和征象，此对胸部疾病的诊断具有十分重要的意义。当然，一个正确的诊断除了基
本的物理检查外，还必须强调结合病史和其他辅助检查进行综合判断予以实现。
传统的胸部物理检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。检查应在合适的温度和
光线充足的环境中进行。尽可能暴露全部胸廓，患者视病情或检查需要采取坐位或卧位，
全面系统地按视、触、叩、听顺序进行检查。一般先检查前胸部及两侧胸部，然后再检查
背部。这样既可克服只注意叩诊和听诊，而忽略视诊和触诊的倾向，也可避免重要体征的
遗漏。
第一节 胸部的体表标志
胸廓内含有心、肺等重要脏器，胸部检查的目的即是判断这些脏器的生理、病理状
态。胸廓内各脏器的位置可通过体表检查予以确定。为标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位
置，以及异常体征的部位和范围，熟识胸廓上的自然标志和人为的划线具有十分重要的意
义。藉此可明确地反映和记录脏器各部分的异常变化在体表上的投影（图2—5—2a、b、c）。
窝
窝
窝
线
第五章胸部检查
图2．5—2a胸部体表标线与分区正面观 图2—5—2b胸部体表标线与分区背面观
图2？5—2c胸部体表标线与分区侧面删
一、骨骼标志
胸骨上切迹（suprasternal notch） 位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹
正中。
胸骨柄（manubrium sterni） 为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨
的胸骨端相连接，下方则与胸骨体相连。
胸骨角（sternal angle） 又称Louis角。位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨
体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序
的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的
水平。
腹上角 为左右肋弓（由两侧的第7～10肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所
形成的夹角，又称胸骨下角（infrasternal a。ngle），相当于横膈的穹隆部。正常约70。～
llO。，体型瘦长者角度较小，矮胖者较大，深吸气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃及胰
腺的所在区域。
剑突（mphc）id pr（）teNs） 为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相
连。正常人剑突的长短存在很大的差异。
肋骨（rib）共12对。于背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜，其倾斜度
上方略小，下方稍大。第1～7肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接，第8～10肋骨与3个
联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。第11～12肋骨不与胸
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骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋（free ribs）。
肋间隙（intercostal space） 为两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。第1
肋骨下面的间隙为第1肋间隙，第2肋骨下面的间隙为第2肋间隙，其余以此类推。大多
数肋骨可在胸壁上触及，唯第1对肋骨前部因与锁骨相重叠，常未能触到。
肩胛骨（scapula） 位于后胸壁第2～8肋骨之间。肩胛冈及其肩峰端均易触及。肩胛
骨的最下端称肩胛下角。被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8
肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。
脊柱棘突（spl‘nous process） 是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突
出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。
肋脊角（costal spl’nal angle）为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管上
端所在的区域。
二、垂直线标志
前正中线（anterior midline） 即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。即其上端位
于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。
锁骨中线（midclavicular line）（左、右） 为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的
乖直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。
胸骨线（sternal Iine）（左、右） 为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。
胸骨旁线（parasternalline）（左、右） 为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。
腋前线（anterior axillary line） （左、右） 为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂
直线。
腋后线（posterl’0I。axillary line）（左、右） 为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂
直线。
腋中线（midaxillary line）（左、右） 为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂
直线。
肩胛线（scapular line）（左、右） 为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂
直线。
后正中线（posterior midline） 即脊柱中线。为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的
垂直线。
三、自然陷窝和解剖区域
腋窝（axillary fossa）（左、右） 为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。
胸骨上窝（suprasternal f（3ssa） 为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。
锁骨上窝（supraclavicular fossa）（左、右） 为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶
肺尖的上部。
锁骨下窝（infraclavicular fossa）（左、右） 为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨
下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。
肩胛上区（suprascapular regl‘cm）（左、右） 为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方
肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。
肩胛下区（infrascapular region）（左、右） 为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线
之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。
肩胛间区（interscapular regic）n）（左、右） 为两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线
将此区分为左右两部。
四、肺和胸膜的界限
气管自颈前部正中沿食管前方下行进入胸
廓内，在平胸骨角即胸椎4、5水平处分为左、
右主支气管分别进入左、右肺内。右主支气管
粗短而陡直，左主支气管细长而倾斜。右主支
气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3
个肺叶；左主支气管又分为2支，分别进入左
肺的上、下2个肺叶。以后各自再分支形成支
气管、细支气管分别进入相应的肺段。每一呼
吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许
多肺泡囊（图2—5—3）。两侧肺部外形相似，仅
左胸前内部由心脏占据。每个肺叶在胸壁上的
投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺
部疾病的定位诊断具有重要的意义（图2—5—4a，
b。 c， d）。
第五章胸部检查
肺尖 突出于锁骨之上，其最高点近锁骨
的胸骨端，达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3era。
肺上界 于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。
然后转折向下至锁骨中1／3与内1／3交界处。
图2—5—3气�
