诊断学第七版教材-第33章
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肺上界 于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。
然后转折向下至锁骨中1／3与内1／3交界处。
图2—5—3气道系统
始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，
肺外侧界 由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。
肺内侧界 自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇。然后分
别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋
软骨水平处转折向右，下行与右肺下界连接。左侧于第4肋软骨水平处向左达第4肋骨前
端，沿第4～6肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处再向左，下行与左肺下界连接。
肺下界左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜
行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈
一水平线，于肩胛线处位于第10肋骨水平。
叶间肺界两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙。右肺上叶和中叶与下叶
之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙称为斜裂。两者均始于后正中线第3胸椎，向
外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的
连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。右肺上叶与中叶的分界呈水平位，称
为水平裂。始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘（图2—5—4a、b、c、d）。
胸膜覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜（visceral pleura），覆盖在胸廓内面、膈上
面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜（parietal pleura）。胸膜的脏、壁两层在肺根部互相反折延
续，围成左右两个完全封闭的胸膜腔。腔内为负压，使两层胸膜紧密相贴，构成一个潜在
的无气空腔。胸膜腔内有少量浆液，以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。每侧的肋胸膜与
膈胸膜于肺下界以下的转折处称为肋膈窦（sinus phrenicocostalis），约有二三个肋间高
度。由于其位置最低，当深吸气时也不能完全被扩张的肺所充满。
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右肺前缘
水平裂
斜裂
右肺下缘
穆检查
斜裂
图2…5…4a肺叶及叶间裂在胸壁上的投影位置（正面观） 图2．5…4b肺叶及叶间裂在胸壁上的投影位置（背面观）
图2…5—4c肺叶及叶间裂在胸壁上
的投影位置（右侧面观）
一、胸壁
平裂
裂
下缘
图2—5—4d肺叶及叶间裂在胸壁上
的投影位置（左侧面观）
第二节 胸壁、胸廓与乳房
裂
下缘
检查胸壁（chest wall）时，除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况
外，还应着重检查以下各项。
1．静脉正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环
时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞
时，血流方向则自下而上。
2．皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿（subcutaneous emphysema）。
以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。用听诊
器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音。胸部皮下气肿多由于肺、气管或胸
膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。亦偶见于局部产气杆菌感染而发生。
严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。
3．胸壁压痛正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋
第五章胸部检查
骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见
于白血病患者。
4．肋间隙必须注意肋间隙有无回缩或膨隆。吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使
吸气时气体不能自由地进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气
肿患者用力呼气时。此外，胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童时期心脏明显肿大者，其相
应局部的肋间隙亦常膨出。
二、胸廓
正常胸廓的大小和外形个体问具有一些差异。一般来说_曲侧大致对称，呈椭圆彤。双
肩基本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷。但惯用右手的人右侧胸大肌常较
左侧发达，惯用左手者则相反。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为
1：1．5，正常人的胸廓外形见图2—5—5a。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎
相等，故呈圆柱形。常见的胸廓外形改变见图2—5—5b，c，d，e。
a．正常胸
d．漏斗胸 e．鸡胸
图2—5？5正常胸廓及常见胸廓外形的改变
1．扁平胸 扁平胸（flat chest）为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于
瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。
2．桶状胸桶状胸（barrel c｝lest）为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚
或超过左右径，故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45。。肋间隙增宽
且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或
矮胖体型者（图2—5—5b）。
3．佝偻病胸 佝偻病胸（rachitic ehest）为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。沿
胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，谓之佝偻病串珠（rachitic rosary）。
下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟
（Harrisoil’s groove）。若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，谓之漏斗胸（furnnel chest）
（图2—5—5d）。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧
壁肋骨凹陷，称为鸡胸（pigeon chest）（图2—5—5e）。
4．胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺
气肿。胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。
5．胸廓局部隆起见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤
等。此外，还见于肋软骨炎和肋骨骨折等，前者于肋软骨突起处常有压痛，后者于前后挤
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压胸廓时，局部常出现剧痛，还可于骨折断端处查到骨摩擦音。
6．脊柱畸形引起的胸廓改变 严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对
称，肋间隙增宽或变窄。胸腔内器官与表面标志的关系发生改变。严重脊柱畸形所致的胸
廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍。常见于脊柱结核等（图2—5—5c）。
三、乳房
正常儿童及男子乳房（breast）一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。
正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐长大呈圆柱形。
乳房的检查应依据正确的程序，不能仅检查病人叙述不适的部位，以免发生漏诊，除
检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。检查时患者的衣服应脱至腰部以充分暴露
胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。
（一）视诊
1．对称性（symmetry） 正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本对称，但亦有轻度
不对称者，此系由于两侧乳房发育程度不完全相同的结果。一侧乳房明显增大见于先天畸
形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。一侧乳房明显缩小则多因发育不全之故。
2．表观情况（supe＇‘ficial appearance） 乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋
巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、痛，后者局部皮肤每呈深红色，不伴热
痛，可予鉴别。乳房肿瘤时常因血供增加，皮肤浅表血管可见。此外，还应注意乳房皮肤
有无溃疡、色素沉着和瘢痕等。
乳房水肿使毛囊和毛囊开口变得明显可见，见于乳腺癌和炎症。癌肿引起的水肿为癌
细胞浸润阻塞皮肤淋巴管所致，称之为淋巴水肿。此时，因毛囊及毛囊孔明显下陷，故局
部皮肤外观呈“橘皮”或“猪皮”样。炎症水肿由于炎症刺激使毛细血管通透性增加，血
浆渗出至血管外，并进入细胞问隙之故，常伴有皮肤发红。乳房皮肤水肿应注意其确切部
位和范围。
孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大，向前突出或下垂，乳晕（areola）扩大，色素加深，
腋下丰满，乳房皮肤可见浅表静脉扩张。有时乳房组织可扩展至腋窝顶部，此系乳房组织
肥大，以供哺乳之故。
3．乳头（nipple） 必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻
（inversion）。乳头回缩，如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为乳癌。乳头
出现分泌物提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性，黄色、绿色或血性。出血最常见于
导管内良性乳突状瘤所引起，但亦见于乳癌的患者。乳头分泌物由清亮变为绿色或黄色，
常见于慢性囊性乳腺炎。妊娠时乳头及其活动度均增大，肾上腺皮质功能减退时乳晕可出
现明显色素沉着。
4．皮肤回缩（skin retraction） 乳房皮肤回缩可由于外伤或炎症，使局部脂肪坏死，
成纤维细胞增生，造成受累区域乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短之故。然而，必须注
意，如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在，特别当尚无局部
肿块、皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象。
为了能发现早期乳房皮肤回缩的现象，检查时应请患者接受各种能使前胸肌收缩、乳
房悬韧带拉紧的上肢动作，如双手上举超过头部，或相互推压双手掌面或双手推压两侧髋
部等，均有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象。
5．腋窝和锁骨上窝 完整的乳房视诊还应包括乳房淋巴引流最重要的区域。必须详
细观察腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。
第五章
（二）触诊
乳房的上界是第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于
腋前线。
触诊乳房时，被检查者采取坐位，先两臂下垂，然
后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。当仰卧位检
查时，可垫以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸
壁上，以便进行详细地检查。以乳头为中心作一垂直线
和水平线，、可将乳房分为4个象限，便于记录病变部位
（图2—5—6）。
触诊先由健侧乳房开始，后检查患侧。检查者的手
指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋
转或来回滑动进行触诊。检查左侧乳房时由外上象限开
始，然后顺时针方向进行由浅入深触诊直至4个象限检
图2—5．6乳房病变的定位与划区
查完毕为止，最后触诊乳头。以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时钟方向进行，触诊乳房
时应着重注意有无红肿、热痛和包块。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。
正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，皮下脂肪组织的多寡，�
