诊断学第七版教材-第44章
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和纤维化等导致左心室功能衰竭。同时，由于左心室射血负荷增加，前向性排血阻力增
高，使冠状动脉血流减少，由于左心室壁增厚，使心肌氧耗增加，引起心肌缺血而产生心
绞痛和左心衰竭。又因心排血量减低和（或）心律失常导致大脑供血不足可出现眩晕、昏
厥及心脏性猝死。
【症状】轻度狭窄患者可无症状。中、重度狭窄者，常见呼吸困难、心绞痛和晕厥，
为典型主动脉瓣狭窄的三联征。
【体征】
1．视诊心尖搏动增强，位置可稍移向左下。
2．触诊心尖搏动有力，呈抬举样。胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤。
3．叩诊心浊音界正常或可稍向左下增大。
4．听诊 在胸骨右缘第2肋间可闻及3／6级以上收缩期粗糙喷射性杂音呈递增递减
型，向颈部传导。主动脉瓣区s：减弱，由于左室射血时间延长，可在呼气时闻及sz逆分
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裂。因左心室显著肥厚致舒张功能减退，顺应性下降而使心房为增强排血而收缩加强，因
此心尖区有时可闻及S。。
四、主动脉瓣关闭不全
【概述】主动脉瓣关闭不全（aortic regtlrgitation）可由风湿性与非风湿性病因（先
天性、瓣膜脱垂、感染性心内膜炎等）引起。主动脉瓣关闭不全，可分为急性与慢性。慢
性者也可有很长的无症状期。主动脉瓣关闭不全时左心室的舒张期不仅接受左心房流入的
血液，而且接受从主动脉反流的血液，左心室舒张末期容量增加，左心室心搏血量增加，
使左心室出现代偿性肥厚和扩张，进而引起左心衰竭。左心室心肌肥厚致心肌氧耗增多，
并且主动脉舒张压显著降低，引起冠状动脉供血不足，二者引起心肌缺血，可产生心绞
痛。主动脉瓣关闭不全由于舒张压下降、脉压加大，出现周围血管体征。另外，由于左心
室舒张期容量增加，使二尖瓣一直处于较高位置而可形成相对性二尖瓣狭窄。
【症状】症状出现较晚。可因心搏量增多有心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性
头晕等症状。存在心肌缺血时可出现心绞痛，病变后期有劳力性呼吸困难。
【体征】
1．视诊心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并可有随心
搏出现的点头运动。
2．触诊心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。有水冲脉及毛细血管搏动等。
3．叩诊心界向左下增大而心腰不大，因而心浊音界轮廓似靴形。
4．听诊主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方
和心尖区传导，以前倾坐位最易听清。重度反流者，有相对性二尖瓣狭窄，心尖区出现柔
和、低调、递减型舒张中、晚期隆隆样杂音（Austin F1int杂音），系主动脉瓣关闭不全时
回流血液限制二尖瓣开放所致。周围大血管可听到枪击声和Duroziez双重杂音。
五、心包积液
【概述】心包积液（pericardial efftasion）指心包腔内积聚过多液体（正常心包液约
30～50m1），包括液性、浆液纤维蛋白性、脓性和血性等。病因可有感染性（如结核、病
毒、化脓性等）与非感染性（如风湿性、肿瘤转移、出血、尿毒症性等）。病理生理改变
取决于积液的量与积液速度。由于心包腔内压力增高致使心脏舒张受阻，影响静脉回流，
心室充盈及排血均随之降低。大量心包积液或急性心包积液量较大时可以出现急性心包压
塞而危及生命。
【症状】心前区闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿等，以及原发病的症状，如结核的
低热、盗汗，化脓性感染的畏寒高热等。严重的心包压塞可出现休克。
【体征】
1．视诊 心尖搏动明显减弱甚至消失。
2．触诊 心尖搏动弱而不易触到，如能明确触及则在心相对浊音界之内侧。
3．叩诊心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则
心尖部增宽。
4．听诊早期由炎症引起的少量心包积液可在心前区闻及心包摩擦音，积液量增多
后消失。心率较快，心音弱而远，偶然可闻及心包叩击音≯
大量积液时，由于静脉回流障碍，可出现颈静脉怒张、肝大和肝颈反流征阳性。还可
由于左肺受压出现Ewart征，即左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音并闻及支气管肺泡呼吸
音。脉压减小，并可出现奇脉。
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第五章胸部检查
六、心力衰竭
【概述】心力衰竭（heart failure）指在静脉回流无器质性障碍的情况下，通常是由
于心肌收缩力下降引起心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征。临床上以肺
和（或）体循环淤血以及组织灌注不足为特征，又称充血性心力衰竭（congestive hea rt
failure）。
心力衰竭的病因很多，可分为心肌本身病变和心室负荷过重两大类，前者如心肌缺
血、心肌坏死或心肌炎症；后者又可分为阻力负荷过重（如高血压、主动脉瓣狭窄等）和
容量负荷过重（如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全等）。心力衰竭的发生除基本病因外，常有
诱发因素促使其发病或使其在原有基础上病情加重，如感染、心律失常、钠盐摄入过多、
输液过多和（或）过快、以及过度劳累等增加心脏负荷的多种因素。
【症状】
1．左心衰竭（肺淤血） 乏力，进行性劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐
呼吸，咳嗽、泡沫痰，少数出现咯血。
2．右心衰竭（体循环淤血） 腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。
【体征】
1．左心衰竭 主要为肺淤血的体征。
（1）视诊：有不同程度的呼吸急促、轻微发绀、高枕卧位或端坐体位。急性肺水肿时
可出现自口、鼻涌出大量粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。
（2）触诊：严重者可出现交替脉。
（3）叩诊：除原发性心脏病体征外，通常无特殊发现。
（4）听诊：心率增快，心尖区及其内侧可闻及舒张期奔马律，P。亢进。根据心力衰
竭程度的轻重，单侧或双侧肺由肺底往上有不同程度的细小湿哕音，也可伴少量哮鸣音；
急性肺水肿时，则双肺满布湿哕音和哮鸣音。
2．右心衰竭 主要是体循环系统淤血的体征。
（1）视诊：颈静脉怒张，可有周围性发绀，水肿。
（2）触诊：可触及不同程度的肝大、压痛及肝颈静脉反流征阳性。下肢或腰骶部等下
垂部位凹陷性水肿，严重者可全身水肿。
（3）叩诊：可有胸水（右侧多见）与腹水体征。
（4）听诊：由于右心室扩大可在三尖瓣区闻及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂
音，以及右心室舒张期奔马律。
除以上所列体征外，尚有原发性心脏病变和心力衰竭诱因的症状与体征。
（胡申江）
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第六章I！I 部
一。 腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成；腹部范围上起横膈，下至骨盆。腹部体表上以两
i侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，
§冶萄南督柱和睡帆。 。
一 腹腔内有很多重要脏器，主要有消化、泌尿、生．殖。内分泌、血液、及血管系统，故腹部检
查是体格检查的重要组成部分，是诊断疾病十分重要的方法。腹部检查应用视诊、触诊、叩诊《
听诊四种方法，尤以触诊最为重要象触诊中又以脏器触诊较难掌握，需要勤学苦练，多实践体会’
才能不断提高触诊水平叠为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部检查的顺序
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为裙、昕，触，妒，得纪录对为，统一移jc仍按袒，磁，甲，开的顺序。 联ll｜／
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第一节 腹部的体表标志及分区
为了准确描写脏器病变和体征的部位和范围，常借助腹部的天然体表标志，可人为地
将腹部划分为几个区，以便熟悉脏器的位置和其在体表的投影。
一、体表标志
常用腹部体表标志（图2—6—1）。
肋弓下缘（COStal margin）由第8～10肋软骨连接形
成的肋缘和第ll、12浮肋构成。肋弓下缘是腹部体表的
上界，常用于腹部分区、肝、脾的测量和胆囊的定位。
剑突（xiphoid process）是胸骨下端的软骨。是腹部
体表的上界，常作为肝脏测量的标志。
腹上角（1lpper abdominal angle）是两侧肋弓至剑突
根部的交角，常用于判断体型及肝的测量。。
脐（umbilicus）位于腹部中心，向后投影相当于第
3～4腰椎之间，是腹部四区分法的标志。此处易有脐疝。
髂前上棘（anterior’superior niac spine）是髂嵴前方
突出点，是腹部九区分法的标志和骨髓穿刺的部位。
腹直肌外缘（1ateral t｝order’of rectus m128CIes）相当
于锁骨中线的延续，常为手术切口和胆囊点的定位。
腹中线（midabdominaIline）是胸骨中线的延续，
是腹部四区分法的垂直线，此处易有白线疝。
腹股沟韧带（inguinalll‘gament）是腹部体表的下界，
是腹股沟疝的通过部位和所在。
图2？6…1 腹部体表标志示意图
是寻找股动、静脉的标志，常
耻骨联合（pubic symphysis）是两耻骨间的纤维软骨连接，共同组成腹部体表下界。
肋脊角（COStover。tebral angle）是两侧背部第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾叩痛的
位置。
第六章腹部
二、腹部分区
目前常用的腹部分区有以下两种方法：
（一）四区分法
通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右
下腹部（图2—6—2）。各区所包含主要脏器如下：
1．右上腹部（right upper qlaadrant） 肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右
肾上腺，右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。
2．右下腹部（right lower’叩ladrant） 盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、
胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索。
3．左上腹部（1eft uE）per。quadrant） 肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上
腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。
4．左下腹部（1eft lowel’qLladrant） 乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大
的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。
四区分法简单易行，但较粗略，难于准确定位为其不足之处。
图2．6．2腹部体表分区
示意图（四区分法）
图2—6—3腹部体表分区
示意图（九区分法）
（二）九区分法
由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左、右髂前上棘至腹中线连
线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即左、右上腹部（季肋部）、
左、右侧腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部（脐部）和下腹部
（耻骨上部）（图2—6—3）。各区脏器分布情况如下：
1．右上腹部（右�
