诊断学第七版教材-第57章
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作。检查时要注意左右侧和远近端部位的差别。感觉功能检查主观性强，易产生误差。因
此检查时必须注意嘱患者闭目，以避免主观或暗示作用。如果患者无神经系统疾病的临床
症状或其他体征，感觉功能的检查可以简要地分析远端指、趾的正常感觉是否存在，检查
仅仅选择触觉、痛觉和震动觉。否则，患者需依次进行下列的感觉功能检查。
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一、浅感觉检查
1．痛觉（pain sensation） 用别针的针尖均匀地轻刺患者皮肤，询问患者是否疼痛。
为避免患者将触觉与痛觉混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较。注意两侧对
称比较，同时记录痛感障碍类型（正常、过敏、减退或消失）与范围。痛觉障碍见于脊髓
丘脑侧束损害。
2．触觉（tolmh sensation） 用棉签轻触患者的皮肤或黏膜，询问有无感觉。触觉障
碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。
3．温度觉用盛有热水（40～50℃）或冷水（5～10 0（：）的玻璃试管交替接触患者皮
肤，嘱患者辨别冷、热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
二、深感觉检查
1．运动觉 检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，令患者根据感觉
说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。
2．位置觉 检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模
仿，位置觉障碍见于后索病损。
3．震动觉（vmration sense） 用震动着的音叉（128Hz）柄置于骨突起处（如内、外
踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等），询问有无震动感觉，判断两侧有无差别，障碍
见于后索病损。
三、复合感觉检查
复合感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。
1．皮肤定位觉（point localization） 检查者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者
指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。
2．两点辨别觉（tWO—pol‘nt diSCI。imination） 以钝脚分规轻轻刺激皮肤上的两点（小心
不要造成疼痛），检测患者辨别两点的能力，再逐渐缩小双脚间距，直到患者感觉为一点
时，测其实际间距，两侧比较。正常情况下，手指的辨别间距是2mm，舌是1mm，脚趾
是3～8mm，手掌是8～12mm，后背是40～60mm。检查时应注意个体差异，必须两侧对
照。当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。
3．实体觉（stereognosl‘s） 嘱患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，
并说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍见于皮质病变。
4．体表图形觉（graphesthesia） 在患者的皮肤上画图形（方、圆、三角形等）或写
简单的字（一、二、十等），观察其能否识别，须双侧对照。如有障碍，常为丘脑水平以
匕病变。
第四节 神经反射检查
神经反射由反射弧完成，反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应
器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失；反射又受高级神经中枢
控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。反射包括生理反射和
病理反射，根据刺激的部位，又可将生理反射分为浅反射和深反射两部分。
一、浅反射
浅反射（s。tper？ficial reflexes）系刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应。
1．角膜反射（cornealreflex） 见本章第一节。
2．腹壁反射（abdominalreflex） 检查时，患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然
后用钝头竹签分别沿肋缘下（胸髓7～8节）、脐平（胸髓9～10节）及腹股沟上（胸髓
1l～12节）的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤（图2—9—1），
分别称为上、中、下腹壁反射。正常反应是上、中或下部局
部腹肌收缩。反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。
双侧上、中、下部反射均消失也见于昏迷和急性腹膜炎患者。
一侧上、中、下部腹壁反射均消失见于同侧锥体束病损。肥
胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱
或消失，应予以注意。
3．提睾反射（cremasteric reflex）竹签由下而上轻划股内侧
上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失为
腰髓1～2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。局部
病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射（图2—9—1）。
4．跖反射（plantar reflex） 患者仰卧，下肢伸直，检查
者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近
小趾跖关节处转向躅趾侧（图2—9—2），正常反应为足跖屈曲
（即Babinski征阴性）。反射消失为骶髓1～2节病损。
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图2—9—2
图2．9．1 腹壁反射和提睾
反射检查示意图
跖反射检查
5．肛门反射（analreflex） 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。
反射障碍为骶髓4～5节或肛尾神经病损。
二、深反射
刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。检查时患者要合
作，肢体肌肉应放松。检查者叩击力量要均等，两侧要对比。
反射强度通常分为以下几级：
O：反射消失
1＋：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱
2＋：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射
3＋：反射增强，可为正常或病理状况
4＋：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况
1．肱二头肌反射（1）l’ceps tendon reflex） 患者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者
肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲
（图2—9—3）。反射中枢为颈髓5～6节。
第九章神经系统检查
固z一9？j眦二头肌反射桠宴
2．肱三头肌反射（triceps tendon reflex） 患者外展前臂，半屈肘关节，检查者用左
手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起
前臂伸展（图2—9—4）。反射中枢为颈髓6～7节。
图2…9…4肱三头肌反射检查
3．桡骨膜反射（brachioradialis tendon reflex） 被检者前臂置于半屈半旋前位，检查
者以左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收
缩，发生屈肘和前臂旋前动作（图2—9—5）。反射中枢在颈髓5～6节。
图2—9—5桡骨膜反射检查示意图
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4．膝反射（patellar tendon reflex） 坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂与大腿成直
角；卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120。，用右手持叩诊锤
叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展（图2…9—6）。反射中枢在腰髓2～4节。
坐位
卧位
图2…9—6膝反射检查
5．跟腱反射（achilles tendon reflex）又称踝反射（ankle reflex）。患者仰卧，髋及
膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟
腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲（图2…9—7）。反射中枢为骶髓1～2节。
图2—9—7跟腱反射榆查
第九章神经系统检查
6．阵挛（clonus） 在锥体束以上病变，深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性
紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下两种：
（1）踝阵挛（ankle clonus）：患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一
手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生
连续性节律性收缩，而致足部呈现交替性屈伸动作（图2—9—8），系腱反射极度亢进。
图2—9…8踝阵挛检查
（2）髌阵挛（patellar clonus）：患者仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌
骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩
使髌骨上下移动（图2—9—9），意义同上。
图2．9．9髌阵挛检查
三、病理反射
病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。
1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。
1．Babirlski征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾
近跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开（图2—9—10）。
2．Oppenl〃；ei r11征 检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表
现同Babinski征（图2—9—11）。
3．Gordon征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同．Babinski征（图2—9—12）。
以上3种体征临床意义相同，其中Babinski征是最典型的病理反射。
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第二蔚筋蓿检查 。000jj0｜
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图2…9—10 Babinski征
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向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮思者的甲于茸。。…’。引肚姑“一……’
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图2—9？13 Ptoffmann征检查
四、脑膜束0激征
脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。
1．颈强直患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。
如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈
部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。
2．Ker…nig征患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸
膝。正常人膝关节可伸达135。以上（图2—9—14）。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为
阳？陛。
图2—9．14 Kernig征检查
3．BrLJdzirlski征 患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸
前（图2—9一15）。当头部前届时，双髋与膝关节同时屈益贝lj为阳性。
图2．9．1 5 Brudzinski征检查
211
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第五节 自主神经功能检查
自主神经可分为交感与副交感两个系统，主要功能是调节内脏、血管与腺体等活动。
大部分内脏接受交感和副交感神经纤维的双重支配，在大脑皮质的调节下，协调整个机体
内、外环境的平衡。I临床常用检查方法有以下几种。
一、眼心反射
患者仰卧，双眼自然闭合，计数脉率。检查者用左手中指、示指分别置于患者眼球两
侧，逐渐加压，以患者不痛为限。加压20～30s后计数脉率，正常可减少10～12次／分，
超过12次／分提示副交感（迷走）神经功能增强，迷走�
